Pharmacologie de la succinylcholine Pr Gilles Dhonneur CHU Jean verdier DU VAS 2007

Plan Mode d’action de la succinylcholine Pharmacologie Indications Contre-indications Conclusion

Pourquoi la succinylcholine ? Risque d’inhalation Délai d’action rapide Échec de l’intubation trachéale Durée d’action courte

Le dilemme de la succinylcholine ? Profil neuromusculaire idéal Délai d’action rapide (< 1 min) Durée d’action courte (< 10 min) Les nombreuses complications rapportées Peu sévères Fréquentes, sans gravité Sévères Rares mais potentiellement mortelles

Mode d’action de la succinylcholine Parenté structurale avec l’acétylcholine Fixation au niveau des deux sous-unités a, avec ouverture du récepteur Sortie obligatoire de K+ de la cellule musculaire Dépolarisation initiale mais prolongée pas dégradée par l ’acétylcholinestérase mais les pseudocholinestérases plasmatiques Contrainte sur la membrane du muscle strié (rhadomyolyse)

La cellule musculaire striée

Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Rhabdomyolyse Duchenne Boulogne 23 2 Becker 4 Autre myopathie 10 7 Idiopathique 20 6 Total 57 17 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Métabolisme Hydrolyse rapide par les cholinestérases plasmatiques Demi-vie : moins d’une minute chez les sujets normaux Anomalie qualitative ou quantitative de l’enzyme  de la durée d’action

Métabolisme Hydrolyse par les cholinestérases plasmatiques (butyrylcholinestérase or pseudocholinestérase) Déficit congénital Homozygote : 1:2500 (plusieurs heures) Hétérozygote : 1:33 (peu d’effet) Déficit acquis (augmentation de durée) Atteinte hépatique Grossesse

Métabolisme Viby-Mogensen et coll. Anesthesiology 1980;53:517-20

Pharmacodynamie DA95 (pouce): 0,3 - 0,4 mg/kg Délai d’action (pouce): 1 - 1,5 min Dose d’intubation: 1 mg/kg, 1,5 mg/kg Durée (AP): 8-12 min

Pharmacodynamie Effets paralysants intenses au niveau du larynx, masseters et diaphragme Meistelman et coll. Anesth Analg 1991;73:278-82

Pharmacodynamie Effets paralysants brefs sur le larynx, diaphragme, abdominaux Contraction % 100 Diaphragme Abdominaux Adducteur du pouce 4 8 Temps (min)

Présentation, indications Chlorure de suxaméthonium (Célocurine®) Ampoule de 2 mL, 50 mg/mL (=100 mg par ampoule) Libellé de l’AMM (RCP) Adjuvant de l'anesthésie générale permettant de provoquer un relâchement musculaire de brève durée pour notamment faciliter l'intubation endotrachéale

Présentation, indications Adulte pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique, notamment au cours de césariennes  pour les actes brefs en chirurgie programmée  pour les patients dont l'intubation endotrachéale est potentiellement difficile, en ayant vérifié au préalable la possibilité de ventiler avant l'injection de suxaméthonium  lors des traitements par électroconvulsivothérapie Enfant pour les patients à estomac plein ou présentant un risque d'inhalation de liquide gastrique Compte tenu que les effets secondaires du suxaméthonium chez l'enfant sont importants et plus fréquents, notamment en association avec l'halothane, l'utilisation pour les actes brefs en chirurgie programmée n'est pas recommandée

CI absolues au suxaméthonium Antécédent personnel ou familial d’HM Fragilité musculaire : myopathie, myotonie (rhabdomyolyse) Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (dérégulation haute) Brûlures étendues, tardif Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( > 48 h ) Allergie documentée au suxaméthonium Déficit en pseudocholinestérases Plaud et coll. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:247-8

Dérégulation haute du récepteur à l'Acétylcholine de la jonction neuromusculaire Syndrome de dénervation par lésion du moto neurone (> 48h) Centrale : intracérébrale, médullaire Périphérique : neuropathie, section nerveuse Lésion musculaire : brûlures, infection Immobilisation prolongée Utilisation prolongée de curares non dépolarisants

Arrêt cardiaque après succinylcholine Arrêts cardiaques ( n ) Décès (n) Dérégulation haute Brûlés 28 1 Traumatisme musculaire 4 Dénervations 17 2 Neuropathies de réanimation 16 3 Divers 7 Total 72 8 Gronert. Anesthesiology 2001;94:523-9

Effets secondaires Stimulation des récepteurs pré-synaptiques Activation des récepteurs jonctionnels (dépolarisation) Activation des récepteurs extra-jonctionnels Activation des récepteurs cholinergiques parasympathiques

Effets non synaptiques Contractions désordonnées: fasciculations Dommage musculaire: Myalgies Augmentation de la créatine kinase Myoglobulinémie Augmentation de la pCO2 Réponse adrénergique (myalgies)

Effets sur le récepteur post-synaptique Dépolarisation Augmentation du potassium extracellulaire Désensibilisation Curarisation

Effets sur le récepteur extra-synaptique Dépolarisation Augmentation importante du potassium extracellulaire Désensibilisation

Hyperkaliémie Normalement environ 0,5 mEq/L Peu influencé par de petites doses de non-dépolarisant Non augmenté en insuffisance rénale Exagéré dans les cas de prolifération des récepteurs extra-jonctionnels

Succinylcholine et trauma médullaire Mazze et coll. Anesthesiology 1969;31:540-7

Succinylcholine et contractures Augmentation du tonus dans la plupart des muscles Pire au niveau du masséter (rigidité) Relation inconnue avec l’hyperthermie maligne Contractures sévères dans les cas de maladie musculaire

Succinylcholine et hyperthermie maligne Pas de cas rapportés avec succinylcholine seule Incidence plus élevée avec halogénés et succinylcholine qu’avec halogénés seuls Néanmoins la succinylcholine est définitivement CI en d’antécédent ou de suspicion d’HM.

Succinylcholine et effets cardiovasculaires Effets parasympathomimétiques Stimulation des récepteurs nicotiniques cholinergiques Stimulation des récepteurs muscariniques cardiaques (enfant < 1 an) Effets sympathomimétiques Réponse adrénergique (récepteurs nicotiniques cholinergiques et myalgies)

Effets cardiovasculaires : catécholamines Oshita et coll. Anesth Analg 1987;66:314-6 et 1991;72:84-8

Effets cardiovasculaires:ré-injections Quand la gestion des VAS est difficile il faut réinjecter la Succinylcholine (1 mg/kg) sans états d’âme (3 à 4 min après T0) Stoelting et coll. Anesth Analg 1975;54:705-9

Autres effets secondaires Augmentation De la PIC De la PIO L’IOT seule génère une augmentation plus élevée. La succinylcholine n’est pas CI dans l’HTIC et la plaie du globe oculaire (contrôle rapide des VA > modifications modérées de la PIC et la PIO)

La pression cricoïdienne Thiopental - suxaméthonium Application pratique de l’utilisation de la succinylcholine : la séquence d’induction rapide La vidange gastrique La pré oxygénation La pression cricoïdienne Thiopental - suxaméthonium

La séquence d’induction rapide/lente ? P° cricoïdienne Induction t0 Laryngoscopie 3 min t0 + 2 min t0 + 4 min t Pré O2 Intubation VC, CO2 + P° cricoïdienne Induction t Pré O2 Succi+ Hypno/15s Laryngoscopie t0 + 1 min

La succinylcholine est le curare de choix Un délai d’action court (< 60 s) D’excellentes ou de bonnes conditions d’intubation dans 100 % des cas Une durée d’action brève (reprise VS)

Conditions d’intubation avec 1 mg/kg Donati. Anesthesiology 2003;99:1037-8

Conditions d’intubation avec  doses Naguib et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9

Apnée et suxaméthonium Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9 Volontaires sains (12) Désaturation (<95%) chez 6 individus Respiration reprend en 5,2 min (3,5 – 9,0) Hayes et coll. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:746-9 Patients (100) Désaturation (< 90%) chez 11 individus Respiration reprend en 4,7 min

Désaturation et succinylcholine Heier et coll. Anesthesiology 2001;94:754-9

Compromis : maintien de l’efficacité - sécurité Aucun compromis en médecine d’urgence Compromis : maintien de l’efficacité - sécurité Réduire la dose pour diminuée la durée d’action (« sauve » 90 s) Kopman AF et coll. Anesthesiology 2003;99:1050-4 Maintenant un % élevé de CI excellentes et bonnes (94%) Dose à 95% : 0,56 mg/kg Naguib AF et coll. Anesthesiology 2003;99:1045-9

Messages pour la maison Dose recommandée (1-1,5 mg/kg) Début et délai d’action rapide (60 s) Durée d’action courte (3 min ventil / 10 min périph) Choisir ses indications: Estomac plein Possibilité de ventilation difficile Chirurgie courte Connaître les contre-indications