Service des Maladies Infectieuses 18/05/09 Laurence Boyer Cas cliniques VIH Service des Maladies Infectieuses 18/05/09 Laurence Boyer

Cas 1 Christelle, 24 ans, consulte son médecin traitant, en raison de l’apparition d’adénopathies cervicales depuis 10 jours, avec un fébricule, et une asthénie.

Quelles sont les principales étiologies à évoquer?

Quels sont les éléments importants à rechercher à l’interrogatoire?

Quel bilan sanguin à visée diagnostique faut-il prescrire?

Le laboratoire de virologie vous rappelle 24H plus tard pour vous informer que les tests de dépistage du VIH sont discordants. Quel(s) bilan(s) complémentaire(s) allez vous réaliser?

La charge virale VIH est positive. Quel est votre diagnostic? Quels conseils et informations donnerez vous à la jeune femme au moment de l’annonce du diagnostic? Quels examens complémentaires prescrirez vous?

Sur quels critères allez vous entreprendre un traitement?

Quelles classes d’anti-rétroviraux connaissez vous? Le taux de CD4 de Christelle est à  320/mm3, soit 13%. Quel(s) traitement(s) allez vous proposer à la patiente?

De quoi faut-il s’assurer avant la prescription d’un traitement anti-rétroviral? Metz

3 ans après le début du traitement, Christelle présente une toux traînante avec un fébricule, et un amaigrissement. Quels diagnostics évoquez vous? Metz

Si la RP identifie une pneumopathie interstitielle bilatérale, quel diagnostic vous parait le plus probable? Comment allez vous confirmer votre hypothèse? Quelle est votre proposition thérapeutique? Metz

Que peut on dire de l’infection VIH de Christelle? Metz

Comment peut-on expliquer que Christelle ait développé une infection opportuniste malgré la prescription d’un traitement anti-rétroviral? Metz

Un an plus tard, Christelle évoque une éventuelle grossesse Un an plus tard, Christelle évoque une éventuelle grossesse. Elle vous interroge sur les risques de transmission du VIH à l’enfant. Quelles sont vos réponses à ses interrogations? Metz

Quel autre risque doit elle prendre en compte? Quelle est la conduite à tenir? Metz

Au moment de l’accouchement, l’anesthésiste se pique accidentellement en posant la péridurale. Quelle est la conduite à tenir dans ce type de situation? Metz

Cas 2 Pascale, 37 ans Toux non productive fébrile depuis 3 semaines Amaigrissement 5 kg en 1 mois ECBC négatif, RP normale Bithérapie : ceftriaxone + ofloxacine 10 j J10 : apparition dyspnée d’effort Examen : T° 38.5°C, pouls 120/min, fréquence respiratoire 28/min, cyanose unguéale. L’ auscultation cardiaque est normale, l’auscultation pulmonaire retrouve des râles crépitants secs diffus. Candidose buccale. Habitus : pas de traitement habituel, ne fume pas, pas d’allergie Interrogatoire : hépatite B ancienne « guérie », hépatite chronique virale C. Voyages professionnels réguliers en Afrique.

Cas 2 Détaillez la prise en charge immédiate de cette patiente, à la fois sur le plan symptomatique et diagnostique.

Cas 2 2/ Interprétez la RP Syndrôme intersticiel, bilatéral diffus. La recherche de BK dans les crachats et par tubage gastrique est négative 3/ Dans ce contexte : 1er diagnostic à évoquer ? Justifiez votre réponse

Cas 2 4/ Votre diagnostic est confirmé. Citez les grands principes de la prise en charge de cette infection.

Cas 2 Au 10ème j de traitement , alors que la patiente est apyrétique depuis 3 j, survient une fièvre à 40°C avec rougeur cutanée diffuse et prurit. Quelques bulles sur la muqueuse buccale. 5/ Quel diagnostic ? Que peut on proposer sur le plan thérapeutique ?

Cas 2 L’évolution est finalement favorable sans autre complication. CD4 à 45/mm3, CV VIH 150000 cp/ml. Sérologies Toxo et CMV positives 6/ A l’issue ttt d’attaque, quel(s) traitement(s) médicamenteux prescrire dans les suites ? Quelles autres mesures prendre ?

Cas 2 7/ Quels critères permettent de suspendre ultérieurement la prophylaxie secondaire instituée ?

Cas 3 Hugues, 30 ans, angine persistant depuis 15j avec fièvre 38.5°C, asthénie, arthro-myalgies Gorge : enduits blanchâtres au niveau des 2 amygdales, qq ulcérations buccales, candidose. Multiple ADNP jugolo-carotidiennes et axillaires. Discrète éruption cutanée sur le thorax Ttt par amoxicilline pendant 7 j, inefficace Sérologie EBV avt ttt : profil d’infection ancienne NFS : thrombopénie et Sd mononucléosique isolés Bilan hépatique : cytolyse modérée Pas d’ATCD particulier, ni ttt au long cours

Cas 3 Que montrait la sérologie EBV:

Cas 3 2. Quelles sont les questions à poser à ce patient pour orienter la démarche diagnostique? Que doit on chercher à l’examen physique?

Cas 3 3. Quel diagnostic évoquez vous en priorité? Justifiez votre réponse.

Cas 3 4. Quels examens complémentaires sont à proposer pour étayer votre hypothèse?

Cas 3 5. Hypothèse confirmée. Un collègue spécialiste considère qu’il n’y a pas d’indication à débuter un ttt ARV. Quels sont les principes de la prise en charge ?

Cas 4 Enzo, 29 ans, adressé par SAU pour méningite lymphocytaire normoglycorachique sans germe au direct. ATCD : appendicectomie, rhinite allergique, urétrite gonococcique il y a 1 an, traitée. Ttt habituel : corticoïdes inhalés en période allergique Pas d’allergie médicamenteuse connue, pas de voyage récent, vaccinations à jour Ttt instauré au SAU : aciclovir IV et paracétamol Ex clinique : T° 38.5°C, constantes hémodynamiques stables, excellent état général, céphalées modérées, Sd méningé fruste, ex neuro Nal, pas de purpura, ADP cervicales et axillaires centimétriques. Bilan bio: transa 2N, leucopénie + lymphopénie, CRP 13 mg/l

Cas 4 1- Quelle et votre prise en charge diagnostique et thérapeutique?

Cas 4 Vous diagnostiquez une primo-infection VIH 1/ Quelle prise en charge thérapeutique initiale ? 2/ Quel bilan initial paraclinique? 3/ Quelles autres circonstances cliniques et biologiques peuvent faire envisager une primo-infection VIH?