Recueil d'incidents en anesthésiologie 3 années d'expérience Ph. Garnerin F. Clergue

Pourquoi un recueil d’incidents en anesthésie ? faire des erreurs médicales des trésors médicaux (Blumenthal, 1995) mieux comprendre les causes des accidents un mécanisme d’assurance de la qualité incontournable donner la preuve que les actions préventives et correctives nécessaires sont mises en place

Finalité du recueil amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au service des patients et du personnel centré sur le système et non sur les personnes indépendant de la direction

Utilisation d'une définition large événement nuisant au bon fonctionnement de la Division, présentant un risque pour la santé humaine et/ou causant ou pouvant causer un préjudice matériel facilite le recueil permet l'identification des précurseurs

La déclaration procédure de déclaration formulaire de déclaration d'incident volontaire anonyme ou non déclaration narrative

Evolution du nombre d'incidents déclarés nb tot : 769 m : 30.8/mois nb tot : 660 m : 16.5/mois1

Répartition par catégorie équipements 157 (23.8%) médicaments 85 (12.9%) fonctionnement du bloc opératoire 77 (11.7%) coordination entre personnes 54 (8.2)% transfusion 39 (5.9%) fonctionnement de la salle de réveil 36 (5.5)% prise en charge 36 (5.5%) complications 26 (3.9%) dossier anesthésie 16 (2.4%) fonctionnement des urgences 13 (2.0%) sécurité du personnel 12 (1.8%) transport 10 (1.5%) autres 99 (15.0%)

Traitement des incidents deux groupes interdisciplinaires (Comité qualité, Commission du matériel) confidentiel revue bimensuelle des incidents décision d'actions correctives suivi des actions correctives gestion des incidents et actions correctives avec une base de données

Exemples d'actions correctives sur la méthode de travail mise en place d'une procédure d'ouverture de salle d'opération gestion des bouteilles O2 au bloc opératoire sur l'équipement remplacement des pompes Grasby 3500 déploiement d’une maintenance préventive sur les consommables système d'étiquetage des ampoules, seringues et des voies d'injection sur le personnel fiches d'information atelier "gestion de conflit"

Changement des étiquettes ampoules (1/2)

Changement des étiquettes ampoules (2/2)

Durée des actions correctives moyenne : 105 j médiane : 50 j

Le recueil d'incidents : un moteur du changement permet d'identifier des problèmes de qualité et de sécurité des soins favorise le changement de culture par rapport à l'erreur a un effet mobilisateur sur toutes les catégories de personnel

A prévoir ... l’analyse des causes racine la multidisciplinarité des collaborations inter-services et avec les fournisseurs la documentation et le suivi des actions correctives l’information interne du temps, des ressources

Pour aller plus loin négation du problème

Pour aller plus loin négation du problème reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus

Pour aller plus loin négation du problème reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes

Pour aller plus loin négation du problème reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes approche proactive

Approche proactive modélisation des processus de soins

Approche proactive analyse par arbre des causes

Approche proactive modélisation des processus de soins standardisation des processus de soins

Approche proactive modélisation des processus de soins standardisation des processus de soins maîtrise de l’information clinique et logistique

Approche proactive modélisation des processus de soins standardisation des processus de soins maîtrise de l’information clinique et logitique automatisation, externalisation

Approche proactive modélisation des processus de soins standardisation des processus de soins maîtrise de l’information clinique et logitique automatisation, externalisation fiabilisation des contrôles

nombre de contrôles nécessaires taux de succès du contrôle 25% 75% 95% 95% 10 3 1 taux de succès global visé 99% 16 4 2 99.9% 24 5 3 nombre de contrôles nécessaires