31 mars 2017 Asthme professionnel: diagnostic et prise en charge 27e Journée Scientifique de la Ligue Pulmonaire Genevoise Asthme et hyper-réactivité bronchique 14 novembre 2013 J. Pralong © IST

Plan Introduction Processus diagnostique Prévention Bases légales Conclusion

Définition «… a disease characterized by variable airflow limitation and/or hyper-responsiveness and/or inflammation due to causes and conditions attributable to a particular occupational environment and not to stimuli encountered outside the workplace. » Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006

Classification Baur, X. et al. ERJ 2012

Epidémiologie Fréquent: Prévalence: 10-16% des nouveaux cas d’asthme chez l’adulte Incidence annuelle : 22-40 nouveaux cas/millions de travailleurs actifs 120 nouveaux cas par an reconnus pas la SUVA en CH Travailleurs jeunes: Age moyen au diagnostic: environ 40 ans Coût élevé: UK: 70-100 M £ (110-160 M CHF) sur la vie pour l’ensemble des nouveaux cas d’AP diagnostiqués en 2003 (soit 180’000-240’000 CHF/cas) Agents: > 400 connus, > 4 nouveaux agents répertoriés/an, en moyenne (www.asmanet.com www.asthme.csst.qc.ca) Toren, K. and Blanc P.D. BMC Pulm Med 2009 Ameille, J. et al. Rev Mal Respir 2006 Ayres, J.G. et al. Thorax 2010 Pralong, J.A. et al, J Allergy 2012

Agents causaux Haut poids moléculaire (> 10 kDa) Protéines animales (animaux de laboratoire) Protéines végétales (pollens, allergènes alimentaires) Microorganismes (moisissures, champignons) Bas poids moléculaire Médicaments (antibiotiques) Poussières de bois (cèdre rouge de l’ouest) Agents chimiques (isocyanates, amines) Métaux (platine) Dykewicz, M.S. J Allergy Clin Immunol 2009

Agents causaux Agents de HPM Agents de BPM Structure Protéines, polysaccharides Agents chimiques, métaux… Rhinite 92% 55% Mécanisme immun IgE Inconnu, rarement IgE Cellules impliquées Éosinophiles Éosinophiles/Neutrophiles Type de réaction asthmatique Immédiate: 61% Tardive: 9% Double: 15% Atypique: 0% Immédiate: 31% Tardive: 23% Double: 17% Atypique: 3% Malo, J.L. et al. J Allergy Clin Immunol 2009 Vandenplas, O. Curr Allergy Asthma Rep 2010 Dufour, M.H. et al. Eur Respir J 2009

Agents causaux SuvaPro 2007

Professions à risque Boulangers-pâtissiers Peintres au pistolet Coiffeurs Métiers de la santé Travailleurs du bois Métiers du nettoyage …

Facteurs de risque Atopie: HPM: latex, farine, enzymes, phanères d’animaux Rhinite professionnelle: marqueur précoce Génétique: HLA… Présence d’une hyperréactivité bronchique non spécifique (HRBNS) Vandenplas, O. Allergy Asthma Immunol Res, 2011

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Processus diagnostique 3 niveaux de tests: Diagnostic d’asthme Lien entre asthme et poste de travail Identification de l’agent causal EFFECTUER LE BILAN PENDANT QUE LE TRAVAILLEUR EST EXPOSE PROFESSIONNELLEMENT Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Diagnostic d’asthme: Histoire médicale Spirométrie et test de réversibilité Variation journalière du DEP HRBNS (PC20) (Compte éosinophiles dans les expectorations) (FeNO) Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Y penser: Symptômes rythmés par le travail Asthme nouveau chez l’adulte Aggravation d’un asthme préexistant Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Anamnèse professionnelle: Symptômes rythmés par le travail Agents utilisés/fiches signalétiques Type de poste Atteinte collective Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Suivi du DEP: Travailleur encore exposé Idéalement: 4 semaines (3 semaines au travail et 1 semaine en congé), 4 mesures/j Test positif: Variation entre jour de congé et jour de travail > 15-20% Variation journalière les jours de travail > 15-20% (et < 15% les jours de congé) Analyse informatique (OASYS) Inconvénient: travailleur dépendant Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Variation de l’HRBNS: Chez travailleur asthmatique symptomatique Idéalement: une mesure au travail et une mesure 2 semaines après un retrait Test positif: HRBNS présente au travail Augmentation de l’HRBNS au travail (x 3.2) Inconvénient: moins performant (Sn/Sp) que DEP Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Test de provocation spécifique (TPS): Test de référence Exposition contrôlée vs exposition réaliste Cabine d’exposition 2 (3) jours: protocole Test positif: Obstruction bronchique: diminution du VEMS > 15% par rapport à la valeur contrôle avec: HRBNS Inflammation des VA Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Test de provocation spécifique (TPS): Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Test de provocation spécifique (TPS): Type de réactions: Bernstein, et al. Asthma in the Workplace, 2006

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Test de provocation spécifique (TPS): Inconvénients: Disponibilité Coût Faux +: effet irritant de l’agent, concentration trop élevée Faux -: Agent testé n’est pas l’agent causal Exposition insuffisante (concentration/durée) Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Processus diagnostique Lien entre asthme et poste de travail Test de provocation spécifique (TPS): Projet: Cabines d’exposition au laboratoire de l’IST Adaptations techniques Protocole Collaboration avec le CHUV Partenariat avec la SUVA Disponibilité: septembre 2014

Processus diagnostique Identification de l’agent causal Tests immunologiques: IgE spécifiques, tests cutanés TPS Tarlo, S. M. et al. Chest 2008 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

Performances des tests diagnostiques Sensibilité Spécificité Tests cutanés BPM 73% 86% Tests cutanés HPM 81% 60% IgE spécifiques BPM 31% 89% IgE spécifiques HPM 79% PC20 BPM 67% 64% PC20 HPM 51% DEP (OASYS) 78% (71%) 77% (91%) PC20 ET tests cutanés HPM 83% 100% Tarlo, S.M. et al. Chest 2008 Beach, J. et al. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005 Moore, V.C. et al. Annals Res Med 2010

Facteurs de mauvais pronostic Age plus élevé au moment du diagnostic Durée d’exposition avec des symptômes élevée Exposition à des agents de HPM Volumes pulmonaires abaissés au moment du diagnostic Présence d’une HRBNS importante Sévérité de la réponse au TPS IMPORTANCE D’AGIR PRÉCOCEMENT Baur, X. et al. Eur Resp J 2012

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Prévention Prévention primaire: éviter l’exposition des travailleurs Idéal: intervention avant sensibilisation Prévention secondaire: détecter précocement les travailleurs sensibilisés ou malades Prévention tertiaire: prendre en charge les travailleurs ayant un maladie professionnelle pour minimiser les conséquences à long terme

Prévention primaire STOP Substitution (ex: latex): Connaissance des substances Evaluation du risque Technique: Diminution des pics d’expositions par des méthodes de travail correctes et/ou des modifications techniques simples Ventilation, aspiration à la source, hottes … Organisationnel: Information et formation (risques, moyens de protection) dès l’apprentissage Locaux: séparation en zone en fonction du risque Vestiaires: éviter contamination du domicile Personnel (protection partielle: choix de dernier recours): Masques

Prévention secondaire Programme de surveillance médicale Questionnaire respiratoire Spirométrie Tests immunologiques à la recherche d’une sensibilisation (tests cutanés ou IgE spécifiques) Efficacité de tels programmes: Diminution de l’incidence des cas d’allergie, d’AP, de sensibilisation à certains agents Diminution de la sévérité des cas d’AP et augmentation du taux de rémission complète Diminution des coûts engendrés par le diagnostic d’AP Liss, G.M. et al. Am J Ind Med 2001 Tarlo, S.M. et al. Occup Environ Med 2002 Merget, R. et al. J Allergy Clin Immunol 2001 Labrecque, M. et al. Occup Environ Med 2011

Prévention tertiaire Traitement pharmacologique symptomatique: Idem asthme allergique non professionnel (GINA) Tarlo, S.M. et al. Chest 2008

Prévention tertiaire Eviction de l’agent causal: Moyens: Substitution (difficile) Changement de poste de travail Reconversion professionnelle Méthode la plus efficace mais guérison totale dans seulement 1/3 des cas Conséquences négatives: perte d’emploi, chômage, baisse de salaire Diminution de l’exposition (vs arrêt total): risque d’aggravation des symptômes et de l’HRBNS (OR: 10.2 et 5.7, respectivement): 2e choix Tarlo, S.M. et al. Chest 2008 Beach, J. et al. Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005 Baur, X. et al. Eur Resp J 2012 Vandenplas, O. et al. Eur Resp J 2011 Nicholson, P.J. et al. Occup Environ Med 2005

Collaboration Médecin traitant Pneumologue Allergologue Médecin du travail Entreprise Assurance accident

Collaboration Rôle de l’IST: Exploration de la dimension professionnelle: Consultation spécialisée des maladies respiratoires professionnelles: Partenariat IST/service de pneumologie HUG Dès mars 2014, à Genève Suisse romande Visite de poste TPS (septembre 2014) Prévention: Individuelle Collective Indépendance

Plan Introduction Processus diagnostique Prévention Bases légales Conclusion

Maladies professionnelles: déclaration Critères de causalité d’une maladie professionnelle (LAA Art. 9.1) Sont réputées maladie professionnelles, les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Causalité exclusive ou prépondérante : > 50% ↔ RR = 2 Liste de 118 substances ou groupes de substances et 18 affections associés à des travaux

Maladies professionnelles: déclaration Critères de causalité d’une maladie professionnelle (LAA Art. 9.2) Sont aussi réputées maladie professionnelles, les autres maladies dont il est prouvé qu’elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante, par l’exercice de l’activité professionnelle. Causalité exclusive ou nettement prépondérante : > 75% ↔ RR = 4

Maladies professionnelles: déclaration Modalités: Quand: le plus tôt possible Qui: assuré et/ou employeur remplissent la déclaration et employeur l’adresse à l’assurance-accident But: se prononcer sur l’origine professionnelle de la maladie Décision d’inaptitude prononcée par la SUVA

Maladies professionnelles: déclaration Conséquences: Indemnisation: Frais médicaux (tiers payant) Indemnités journalières Rente d’invalidité Allocation pour impotent Indemnités pour atteinte à l’intégrité Rente pour survivants Changement de poste/reconversion professionnelle Prévention primaire/secondaire/tertiaire

Plan Introduction Processus diagnostique Prévention Bases légales Conclusion

Agir précocement Y penser Collaborer Conclusion Asthme professionnel: Problème de santé public majeur: Fréquent Travailleurs jeunes Coût élevé Prévention possible et efficace Agir précocement Y penser Collaborer

Merci pour votre attention www.i-s-t.ch Jacques.Pralong@chuv.ch H. Herrera