Myocardite chez le sportif Quelle prise en charge ? Dr Stéphane Doutreleau Service de Physiologie et d‘Explorations Fonctionnelles CHU Strasbourg Remerciements

Particularités chez le sportif ? Épidémiologie : incidence ? 5 à 15 % en cas d’infection virale Même agents pathogènes Entérovirus, EBV, CMV, Herpès virus, influenza A et B… A évoquer devant : toute péricardite tout syndrome viral ou fièvre traînante l’apparition de troubles du rythme [Urhausen A, Circulation 2003 ; Zeppilli P. Int J Sports Med 1997] Un surentraînement [Zeppilli P. Int J Sports Med 1997] Conséquences pratiques ++++ (5% de mort subite) La myocardite du sportif n’est pas une entité différente du non sportif mais étant donné les conséquences sur la pratique sportive et le risque lors de cette pratique sportive, il faut y penser systématiquement Son incidence est vous le savez difficile à évaluer mais pourrait être beaucoup plus importante et en particulier il pourrait y avoir une atteinte myocardique, même asymptomatique dans 15 % des infections virales … Il existe quand même quelques particularités S’il faut bien sur l’évoquer devant toute péricardite, tout syndrome viral ou fièvre traînante, l’apparition de troubles du rythme, bien sur toujours pathologique ou d’un surentraînement (sans cause évidente) doit faire rechercher chez le sportif une myocardite

Les acteurs – influence de l’exercice Virus Tropisme cardiaque Modifié d’après Imazio M. Int J Cardiology 2008 Facteurs génétiques Réponse immunitaire EXERCICE L’atteinte myocardique infectieuse ou non est la résultante de l’interaction complexe de plusieurs facteurs Au départ il y a un agent pathogène, en général un virus (c’est le cas le plus fréquent) qui a un tropisme pour le cœur (cocksackies ou échovirus) qui va pourvoir infecté le cœur parce qu’il rencontre un système immunitaire dans un état donné et qui va déclencher lui-même une réponse immunitaire… Le tropisme pour le cœur comme la réponse immunitaire sont influencés par des facteurs génétiques… L’atteinte myocardique qui en résulte, la myocardite a une évolution et un pronostic qui dépendent de plusieurs facteurs comme l’importance de l’atteinte VG, des troubles du rythme… L’exercice (d’autant plus qu’il est intense) peut influencer toute cette cascade : 1°) déjà l’exercice influence de manière dose-dépendante la réponse immunitaire : immunodépression pendant l’exercice ou dans les heures suivantes 2°) l’exercice peut avoir une influence directe sur la réplication virale et peut même augmenter chez l’animal la virulence de certains virus, aggravant l’atteinte myocardique 3°) Enfin, l’exercice intervient sur l’évolution et le pronostic de la myocardite : évolution car elle pourrait aggraver la dilatation ventriculaire et influencer le pc directement en favorisant par exemple les troubles du rythme. MYOCARDITE Evolution Pronostique

Méthodes diagnostiques Échographie Scanner Scintigraphie IRM Morphologie fonction tissu métabolisme Face à cette myocardite suspectée sur des arguments cliniques, on dispose actuellement de nombreux examens complémentaires, plus ou moins facilement accessibles mais qui ont aussi un champ d’action dans l’évaluation cardiaque qui est différent et vous avez représenté ici les différents domaines d’exploration (morpho, fonction, tissu…) en fonction de l’examen complémentaire. Par exemple l’échographie est un bon examen d’étude morphologique et fonctionnelle mais moins bon pour l’étude tissulaire et encore moins pour évaluer l’état métabolique. L’examen qui est actuellement le plus complet semble être l’IRM… Figure 1 Strengths of Currently Used Cardiac Imaging Tools Diagnostic power of cardiac imaging techniques at different levels of pathophysiology. CMR = cardiac magnetic resonance; CT = computed tomography; Echo = echocardiography; Nuclear = nuclear cardiology techniques. Modifié d’après Friedrich M JACC 2008

Électrocardiogramme Dennert R Eur Heart J 2008 On ne va pas passer en revue tous les moyens diagnostics qui sont à notre disposition pour faire le diagnostic de myocardite mais je vais me focaliser sur des points particuliers Si l’ECG peut bien sur montrer des signes classiques de péricardite (que l’on ne retrouve que chez 50 % des sujets) Dennert R Eur Heart J 2008

Particularités chez le sportif En plus des signes habituels, on décrit chez le sportifs des fluctuations de la repolarisation tout à fait similaires à ce que l’on peut voir chez l’athlète de bon niveau… On peut retrouver chez le sportif des fluctuations de la repolarisation similaires à ce que l’on peut voir chez l’athlète de Haut niveau et qui peuvent poser un problème de diagnostic différentiel… d’autant plus que les anomalies de la repolarisation que l’on peut voir liés à l’entraînement peuvent varier en cours de saison au grès des fluctuations de la charge d’entraînement.

atypiques après l’entraînement Footballeur 24 ans douleurs thoraciques atypiques après l’entraînement Footballeur 27 ans asymptomatique basketteur 21 ans asymptomatique Vous avez par exemple reporté ici des exemples d’ECG de 3 sportifs de Haut Niveau (dont le diagnostic de myocardite a pu être fait de façon certaine avec preuve histologique)… avec à chaque fois le tracé de repos, de FE et en récupération. La première chose intéressante est le mode de révélation … Si le premier se plaignait de douleurs thoraciques atypiques APRES l’effort, Zeppilli P Int J Sports Med 1997

Échographie cardiaque L’échographie cardiaque est bien sur indispensable Elle apporte des arguments diagnostiques dès lors que l’on retrouve des anomalies cinétiques segmentaires avec ou non altération des fonctions systolique ou diastolique VG. Toutefois elle peut-être normale en tout cas avec les paramètres classiques, mais les nouveaux outils diagnostics qui permettent une caractérisation tissulaire pourrait être d’un apport important comme vous pouvez le voir sur cette image – sportif cycliste de 31 ans (ancien champion Olympique) qui se plaignait de palpitations en compétition et qui faisait des troubles du rythme (TV au Holter ECG à 250/min) – confirmation diagnostique = biopsie endomyocardique. Urhausen A Circulation 2003

IRM cardiaque Imagerie de référence Indication Avec injection de Gadolinium Étude des fonctions systolique et diastolique ventriculaires gauche et droite Permet de visualiser et de distinguer un œdème (phase aiguë) Une hyperhémie (inflammation – réhaussement précoce) Des zones de nécrose et/ou de fibrose (réhaussement tardif) Indication Confirmation diagnostique Étendue des dégâts Impact pronostique +++ L’IRM cardiaque est l’imagerie de référence dans le cadre des myocardites car elle est sure, peut parfaitement visualiser les structures qualitativement et quantitativement et les variations inter-observateurs sont beaucoup moins importante que pour l’échographie par exemple…

Myocardite aiguë Réhaussement tardif Friedrich M JACC 2009

CAT chez le sportif En cas de myocardite évidente Syndrome viral Arrêt de toute activité sportive Premiers mois +++ [Alter P. Hertz 2004] Pendant 6 mois [Béthesda et Reco. Européennes] Et guérison des lésions +++ Syndrome viral Possible atteinte myocardique même asymptomatique Même attitude ? Au moins disparition des signes cliniques

Conclusion Pas de particularités cliniques chez le sportif Circonstances de découvertes Conséquences diagnostiques sur la pratique sportive ++ Arrêt de toute activité sportive pendant au moins 6 mois ET jusqu’à guérison des lésions