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Pièges de l’échocardiographie des sténoses aortiques Raymond ROUDAUT Hôpital Cardiologique CHU de Bordeaux RR.2006

Pièges échocardiographiques RA 2006 : Echo-Doppler transthoracique examen clé : Diagnostic positif de gravité du mécanisme Cependant quelques limites, pièges, difficultés persistent liés : Qualité de fenêtre ultrasonore Analyse imparfaite de voie sortie VG Évaluation quantitative du RA… dans RA RR.2006

1er cas clinique : Mr. Franck M. – 44 ans Adressé pour réévaluation « RA asymptomatique » Gendarme très sportif, problème aptitude fonctions type GIGN RR.2006

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Rétrécissement aortique sous-valvulaire membrane Cône fibro-musculaire RR.2006

Rétrécissement aortique supra-valvulaire RR.2006

2ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans RA rhumatismal – valves souples gradient moyen 18 mmHg RR.2006

2ème cas clinique : Mme. Allaou C. – 48 ans FE : 70%, pas HVG Surface équation continuité : 0.97 cm² soit 0.6 cm²/m² Diamètre ch ch : 17 mm ITV ch ch : 24 cm ITV Ao : 56 cm Surface anatomique : 1.33 cm² Indice perméabilité : 0.42 équation continuité sous-estime surface fonctionnelle ! RR.2006

Évaluation de la surface valvulaire par l’équation de continuité C’est une aire fonctionnelle et non anatomique : aire de la vena contracta < aire anatomique Conditions de validité : flux laminaire en amont et en aval de l’obstacle (profil de vélocité plat) ce qui est généralement constaté en pratique Otto, JACC 2006;47:2141-51. RR.2006

Évaluation de la surface valvulaire par l’équation de continuité Causes d’erreur : évaluation du diamètre de chambre de chasse +++ Une valeur basse conduit à sous-estimer la surface aortique Le diamètre de la chambre de chasse est corrélé à la SC : 21 ± 3 mm chez homme 19 ± 2 mm chez femme Une chambre de chasse inférieure à 17 mm est très rare, mais possible chez femme de petite taille +++ RR.2006

Cas clinique Mme. Allaou C – 48 ans 1,67 m – 53 kg – SC = 1,58 m² Si ch ch 20 mm et non 17 mm Surface orifice : 1,34 cm² et non 0,97 cm² 0,85 cm²/m² et non 0,61/cm² RR.2006

Évaluation surface valvulaire par équation de continuité Cause d’erreur : bourrelet septal sous-aortique : il faut mesurer le diamètre en aval du bourrelet au ras des sigmoïdes Ao mais risque d’erreur de mesure de ITV sous-aortique car le profil de vélocité n’est plus plat dans chambre de chasse VG ! RR.2006

Surface valvulaire/équation de continuité Cause d’erreur : variation de débit La formule a été validée dans des conditions de débit standard Initialement considérée comme non dépendante du flux Kadem, JACC 2006;47:131-7. Les travaux récents prouvent le contraire RR.2006

Équation continuité / RA en bas débit Le bas débit sous-estime la surface valvulaire fonctionnelle Le profil de vitesse de la ch de ch devient parabolique, avec en corollaire une  du coefficient de contraction qui est le rapport entre la surface anatomique et la surface effective Dispersion des champs de vitesse en aval de la valve (flux non soutenu) Kadem, JACC 2006;47:131-7. RR.2006

Évaluation de la surface valvulaire par équation de continuité Cause d’erreur : le phénomène de restitution de pression Plus marqué en cas de petit calibre aortique (jet confiné) Ao < 30 mm RA moyennement serré (Niederberger J, Circulation 1996;91:1934-40) V2 V3 V1 Le gradient mesuré par cathétérisme risque d ’être sous-estimé (de 5-10 mmHg) si le cathéter est trop à distance de la valve. Le gradient mesuré par Doppler reste alors fiable. PRESSION 100% 15% Haute Basse Restitution de P° RR.2006

Évaluation surface valvulaire par équation de continuité Principe de conservation de la masse : Inutilisable si : FA IA associée RR.2006

Calcul de la surface anatomique par planimétrie Devenu possible à l’ère de L’IMAGERIE DE SECONDE HARMONIQUE Reste cependant difficile si orifice très calcifié Mesure aire géométrique à instant t Ne peut apprécier compliance valve (réserve d’ouverture) Arsenault M, J Am Coll Cardiol 1998;32:1931-7. Okura H, J Am Coll Cardiol 1997;30:753-9. Brasch A, Am J Cardiol 2001;88:1047-9. RR.2006

Compliance valvulaire- RA bas débit Souplesse valve : réserve d’ouverture/compliance de valve Blais C, Circulation 2006;113:711-721. RR.2006

Variation of anatomic valve area during ejection in patients with valvular aortic stenosis evaluated by two-dimensional echocardiographic planimetry: comparison with traditional Doppler data . Arsenaul M, J Am Coll Cardiol 1998;32:1931-1937. RR.2006

RA asymptomatique/ test à Dobutamine La SVAo au repos est insuffisante pour évaluer RA serré asymptomatique La SVA augmente sous Dobutamine dans 59/65 pts RA asymptomatique O.31 cm² RA modéré 0.18 cm² RA serré p < 0.013 (variation moyenne 0.25 cm² !) La compliance valvulaire est inférieure lors du stress à Dobutamine chez patients qui deviennent symptomatiques. Das P, Eur Heart J 2003;24:1254-63. RR.2006

Évaluation du gradient moyen Un des piliers du diagnostic de RA Mais causes d’erreur bien connues : Risque de surestimation du gradient : - Débit élevé - IAo - Obstacle voie d'éjection du VG - Renforcement post-extrasystolique Risque de sous-estimation du gradient : - Bas-débit cardiaque - Mauvais alignement RR.2006

Diagnostic différentiel IM/RA IM RAo RR.2006

Piège du RA de l’enfant RA à valves souples L’ouverture en TM semble normale Importance du Doppler Bicuspidie ETT RR.2006

RA - Diagnostic de gravité Minime : - aire > 1.5 cm² - GM < 25 mmHg - Vmax < 3 m/s Modérée : - aire 1 à 1.5 cm² - GM 25 à 40 mmHg - Vmax 3 à 4 m/s Sévère : - aire < 1 cm² - GM > 40 mmHg - Vmax > 4 m/s Bonow RO, Circulation 2006;114:450-521. RR.2006

RA - gravité Intérêt de l’indexation RA serré < 0.6 cm²/m² Iung B, Eur Heart J 2002;23:1253-66. RR.2006

Sous-estimation du diamètre sous-aortique ? Rester cohérent !!! En cas de fonction VG satisfaisante, une surface < 0,7 cm² est incompatible avec un gradient moyen < 50 mmHg Sous-estimation du diamètre sous-aortique ? Sous-estimation de l ’ITV sous-aortique? Surestimation du gradient aortique? - Majoration du gradient après extrasystole - Débit élevé ? RR.2006

Critères composites de RA serré Identification des « patients à haut risque » V max du jet Ao au Doppler continu > 4 m/s Présence calcifications valvulaires importantes Augmentation du pic de vitesse > 0,3 m/s dans l’année Otto, JACC 2006;47:2141-51 Rosenhek, Eur Heart J. 2004;25:199-205. RR.2006

Pièges de l’échocardiographie dans la sténose aortique Évaluer la sévérité d’un RA est généralement simple, a fortiori dans cas extrêmes : RA très serré, RA lâche Mais il existe des cas difficiles Rechercher cohérence des paramètres ! Pas de Gold standard anatomique ou hémodynamique fiable à 100% RR.2006

SVAo = S ch ch x ITV ch ch / ITVAo VES (ml) = S ch ch x ITV ch ch Flux transmitral Ao : Flux (ml/s) = VES/TEJ x 1000 DC = VES x FC Résistance = 1333 x G moyen/ flux trans Ao dyne.s.cm-5 Compliance : courbe SVAo/flux à chaque palier sous Dobutamine Perte travail systolique (stroke wore loss/%) 100 x GM GM + PAS RR.2006

RA score de calcifications valvulaires 3 cuspides Score de 3 points 0 : pas épaississement 3 : calcification dense RR.2006

De quelle surface parle-t-on ? Surface anatomique – géométrique (maximale) Surface fonctionnelle (moyenne) Surface maximale lors du stress (test à Dobutamine) fonction de la compliance (distensibilité valvulaire) RR.2006

Outcome of 622 adults with asymptomatic, hemodynamically significant aortic stenosis during prolonged follow-up. Pellika PA, Circulation 2005;111:3290-3295. RR.2006

RA bas débit  ↗ RAS Fixe Relatif (pseudo sévère) Aire Gradient Un RA serré fixé peut s’ouvrir de 0,2 cm² Un RA sans réserve d’ouverture est probablement plus sévère en terme de pronostic RR.2006

RA - gravité Définition variable : Critique : < 0.6 cm² Serré : < 0.8 cm² Modéré : 0.8 à 1.2 cm² Minime : > 1.2 cm² Pour d’autres auteurs : RA serré < 1 cm² Bonow RO, JACC 1998;32:1486-88. RR.2006

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