INSUFFISANCE CARDIAQUE quelles nouveautes en 2005 ? DR FAIVRE DR PIQUEMAL DR FLORES Expert DR LAURENT Et un invité mystère …

INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques

INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques

Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) Une pathologie fréquente 500 000 à 1 million de patients en France (1) Prévalence : 1 - 2 % de la population (2) Prévalence de l’Insuffisance Cardiaque dans l’étude de Framingham (1) 0,8 2,3 4,9 Prévalence (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 50-59 60-69 70-79 80-89 Années 9,1 1. Selke B et al. Economic repercussion of cardiac insufficiency in France. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003 ; 96 : 191-6. 2. Delahaye F, De Gevigney G. Epidémiologie de l'Insuffisance Cardiaque. Ann Cardiol Angéiol. 2001 ; 50 : 6-11.

Une pathologie du sujet agé RECOMMANDATIONS 2005 Age moyen de découverte 77 ans Qui est souvent écarté des études !! Avec en moyenne 5 comorbidités Diabète type 2 Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Démences …

Définition de l’IC chronique 1 Symptômes de l’IC au repos ou à l’effort 2 Preuves objectives d’une dysfonction cardiaque au repos 3 Réponse au traitement destiné à l’IC si le diagnostic est en doute Les critères 1 et 2 doivent être remplis

ETIOLOGIES : rien de neuf … Cardiopathies ischémiques HTA Cardiopathies dilatées sans lésion coronaire : primitives « alcooliques » « toxiques » Valvulopathies Congénitales Infiltratives

PHYSIOPATHOLOGIE : rien d’univoque IC systolique / IC diastolique Surcharge barometrique / volumetrique Altérations myocyte IC gauche-droite-globale

Classification de la NYHA  Classe I : Pas de limitation : l’activité physique ordinaire n’entraîne pas de fatigue anormale, de dyspnée ou de palpitation  Classe II : Limitation modeste de l’activité physique : à l’aise au repos, mais l’activité ordinaire entraîne une fatigue, des palpitations ou une dyspnée  Classe III : Réduction marquée de l’activité physique : à l’aise au repos, mais une activité moindre qu’à l’accoutumée provoque des symptômes  Classe IV : Impossibilité de poursuivre une activité physique sans gêne : les symptômes de l’IC sont présents, même au repos, et la gêne est accrue par toute activité physique

INSUFFISANCE CARDIAQUE 2005 Données épidémiologiques ; gravité/ pronostic Nouveautés « diagnostiques » BNP échographie Nouveautés « thérapeutiques » médicamenteuses et interventionnistes Prise en charge et éléments de surveillance Cas cliniques

LES AUTRES EXAMENS ECG normal : rare ischémie, déformation auriculogramme-ventriculogramme, trouble du rythme … RP cardiomégalie, stase pulmonaire, épanchement BIOLOGIE recommandés : FNS, Na-K, créatinine et clairance, glycémie, enzymes hépatiques, CRP, TSH, +/- enzymes myocardiques IRM VO2 Cathétérismes …

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Les Inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone RECOMMANDATIONS 2005 IEC quelque le stade AA 2 intolérance aux IEC / association fortes doses pour les 2 étudiés Spironolactone : IC sévère, regles de surveillance ++ Eplérénone : IC post infarctus

LES BETA BLOQUANTS Indiqués dans toutes les IC seul traîtement pharmacologique améliorant la fraction d’éjection Titration progressive Mais actifs même à faible posologie RECOMMANDATIONS 2005

CLASSE I RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 si intolérance aux IEC Diurétiques : non Béta bloquants : post IDM Digoxine : si FA Anti aldostérone : infarctus récent

CLASSE II RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 avec ou sans IEC Diurétiques : en cas de rétention hydrique Béta bloquants : indiqués Digoxine : si FA ou IC III améliorée Anti aldostérone : infarctus récent

CLASSE III RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 avec ou sans IEC Diurétiques : oui Béta bloquants : indiqués sous contrôle spécialisé Digoxine : indiquée Anti aldostérone : indiqué

CLASSE IV RECOMMANDATIONS 2005 IEC indiqués ARA 2 avec ou sans IEC Diurétiques : oui Béta bloquants : indiqués sous contrôle spécialisé Digoxine : indiquée Anti aldostérone : indiqué

LA STIMULATION MULTISITE RECOMMANDATIONS 2005 Stade III IV symptomatiques malgré traîtement « optimisé » FE altérée QRS larges : bloc complet gauche Rythme sinusal représente 10 % des insuffisants cardiaques

AUTRES TECHNIQUES ? Transplantation cardiaque / cœur artificiel Cardiomyoplastie cellulaire Défibrillateur automatique implantable

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L’éducation thérapeutique de l’Insuffisant Cardiaque Plus de 50 % des hospitalisés pour IC seront re-hospitalisés dans l’année Près de 50 % de ces re-hospitalisations pourraient être évitées De toute façon de moins en moins de place d’hospitalisation …

L’éducation thérapeutique de l’Insuffisant Cardiaque Objectif pédagogique : amélioration de la prise en charge Contrat éducatif / sécuritaire et collectif d’une part / spécifique et personnel d’autre part

CONTRAT SECURITAIRE COLLECTIF S’assurer de la connaissance de la maladie, en expliquer les mécanismes Informations diététiques Mécanisme d’action des médicaments Bases de l’activité physique Reconnaître les signes de décompensation

CONTRAT SPECIFIQUE PERSONNALISE Conseils diététiques personnalisés Microprojets : changement d’alimentation, projet d’activité physique, reconnaissance des signes d’alarme, observance du traîtement A aborder sur plusieurs séances

PREVENTION DE L’ IC RECOMMANDATIONS 2005 Traitement de l’ HTA Prévention / correction de l’ HVG Traitement de l’ischémie ; revascularisation rapide de l’infarctus Correction précoce valvulopathies

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QUESTIONS « SYSTEMATIQUES » 1 Critères de gravité ? Terrain (age/comorbités), présentation initiale, 1ers éléménts … Hospitalisation ? 2 Nouveau(x) traîtement(s) ? Adaptation de la formule actuelle ? 3 Examens complémentaires ? 4 Facteur(s) aggravant(s)

Cas numéro 1 Homme 67 ans, infarctus antérieur 2004 ; occusion IVA sans viabilité ; FE 40 % ; ATC Marginale, CD grêle Ténormine 100, Kardégic 75, Crestor 10 Dyspnée 2 devient 3 ; pas d’autre signe d’appel Tabac 97 kg pour 1 m 70 TA 15/10 ECG 45/mn séquelle antérieure Biologie Na K normaux clairance 76

Cas numéro 2 Femme 88 ans « de passage » Alzheimer FA HTA Hémigoxine Lasilix 60 Corvasal 4 x 3 Nitriderm 15 Aspégic 250 Vasobral Vagostabil Metformine Aricept Calcyt Dyspnée 2  3  4 avec orthopnée 11/6 46 kg oedèmes distaux IM semblant modéree pas de pli cutané FA réponse 95 bloc droit troubles diffus Na 127 K 3.6 clairance 42 digoxinémie 0.8 ht 34

Cas numéro 3 Homme 78 ans cardiomyopathie primitive Cardensiel 5 Atacand 8 Kardégic 75 Lévothyrox Aggravation progressive de la dyspnée ; passe de 2 à 3 Sinusal 70 + bloc complet gauche 14/7 70 kg/1 m 76 IM 2/6 pas d’œdème Biologie NA K créatinine normale

MERCI POUR VOTRE ATTENTION JOYEUX NOEL A TOUS

SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LES IEC Réduire si possible les diurétiques / vasodilatateurs ; à distance d’une poussée Démarrer le soir Atteindre posologies utilisées La PA systolique ne doit pas être inférieure à 90, la créatinine supérieure à 150, la natrémie inférieure à 135 Biologie avant traitement, 1-2 semaines après chaque majoration,puis 3-6 MOIS

SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LA SPIRONOLACTONE Uniquement IC sévère Kaliémie < 5 et créatinine < 250 Posologie 25 mg Contrôle Kaliémie et créatinine après 4-6 jours Si Kaliémie > 5.5 réduire de moitié, puis arrêter si ne baisse pas Passer à 50 mg éventuellement au bout d’un délai de 8 semaines

SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS LES BETA BLOQUANTS En association avec un IEC, chez un patient « stable » Démarrer par une dose très faible, majoration progressive Possible aggravation initiale Attention aux comorbidités Difficile : adaptation ultérieure