TROUBLES SEXUELS ET DIABETE A. FAROUQI Marrakech le 24/10/09

Situation épidémiologique Diabète – Epidémie Mondiale 246 Millions de patients Diabétiques en 2007 - 380 Millions en 2025

Quelques chiffres au Maroc Moyenne F M Urbain Rural HTA 33,6% 37,8% 30,2% 32,6% 34,4% Diabète 6,6% 9,0% 4,4% Hypercholest. 2,9% 37,2% 25,9% 21,2% Obésité 13,3% 22% 8% 21% 11% Tabagisme 0,6% 31,5% 29,6% Communiqué du 28 février 2001

La prévalence du diabète dans le Moyen Orient et en Afrique est élevée et en augmentation Taux de prévalence et nombres de diabétiques adultes (1000s) Pakistan 2007: 8.3% – 6929 2025: 8.5% – 11538 Tunisia Lebanon Morocco Iran Algeria Egypt Saudi Arabia Iran 2007: 6% – 2565 2025: 8.4% – 5115 Pakistan Saudi Arabia 2007: 13.5% – 1855 2025: 15.7% – 3610 Morocco 2007: 7.1% – 1360 2025: 9.1% – 2396 Lebanon 2007: 7.4% – 167 2025: 9.1% – 267 Global data from the IDF Diabetes Atlas 3rd Edition show that the prevalence of diabetes (T1DM and T2DM) in adults (age >20 years) in the Middle East and Africa is high and is set to increase dramatically during the next 18 years.1 The greatest increase in prevalence will occur in Saudi Arabia (13.5–15.7%), Egypt (10.1–12.2%), with Iran (6.0–8.4%) and Morocco (7.1–9.1%) also markedly increasing their prevalence rates. In terms of the population developing diabetes, Iran and Saudi Arabia will see their diabetes population increasing by approximately 100%. Reference International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 3rd Edition (2006). Algeria 2007: 7.3% – 1475 2025: 8.9% – 2528 Tunisia 2007: 4.8% – 317 2025: 6.2% – 535 South Africa South Africa 2007: 4.5% – 1213 2025: 4.4% – 1279 Egypt 2007: 10.1% – 4357 2025: 12.2% – 7650 IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

Prévalence de la DE chez les diabétiques 35 à 75% slon les séries 1-4 Augmente avec : Age 5, Durée du diabète5, Complications diabétiques3-4 pas différence entre diabète type I et type II après ajustement pour l’âge5 1. Fedele 1996,2. Giulano 2001, 3.De Beradis 2002, 4.Enzlin 2003, 5. Kalter-Leibovici 2005

Par rapport aux populations non diabétiques, la DE des diabétiques Apparaît 5 à 10 ans plus tôt Est plus fréquente Est plus sévère A un impact négatif plus important sur : Santé mentale (dépression) 3-5, L’équilibre glycémique 5-7 Qualité de vie 5 1. Feldman 1994, 2. Braun 2000, Penson 2003, 4. De Groot 2001, 5. De Beradis 2002, 6. Corona 2004, 7. Roy 2007

Prévalence de l’ensemble des dysfonctions sexuelles chez les hommes avec diabète de type II n=37, 50ans Hypertension n=39, 49ans Témoins n=36, 47ans p Ttes Dysfonct. Sex 89% 44% 17% < 0,0001 Diminution désir sexuel 54% 20% 11% Dysfonct. Ejaculatoire 70% 18% Dysfont. Erectile 84% 31% Dysfont. Erect sévère 27% 5% 6%

Dysfonctions Ejaculatoires des diabétiques Corrélées aux complications neuropathiques (Enzlin 2003) Absence d’éjaculation (antégrade) Si l’orgasme est présent : Ejaculation rétrograde Ejaculation sèche (absence d’ émission) S’il n’y a pas d’orgasme : anorgasmie/ éjacul.retardée (rare) Ejaculation de faible volume (parfois en partie rétrograde) Ejaculation asthénique, ou baveuse Ejaculation Prématurée . (Kolody 1974, Fossati 1984, Baslie-Faolo 2005, mais très fréquente au Moyen Orient : EL Sakka 2003)

La DE, marqueur de l’ischémie coronarienne silencieuse des diabétiques de type II Gazzaruso et al 2004 : ECG d’effort chez 260 diabétiques sans anomalie cardio-vasculaire apparente : 133 présentent ischémie silencieuse : 34% ont une DE 127 pas d’ischémie : 4% ont une DE La DE s’avère le meilleur facteur prédictif d’ischémie silencieuse Dépister une DE est donc une opportunité pour prévenir des accidents cardio-vasculaires graves : Dépistage de maladie coronarienne. Recherche et traitement des facteurs de risque vasculaire méconnus.

Chez le diabétique de type II la DE est un prédicteur de tout type d’évènement CV, y compris AVC et décès (Gazzaruso et al 2008) 291 diabétiques II avec coronaropathie silencieuse prouvée par angiographie Suivi prospectif : 47  21 mois Incidence évènements CV majeurs (dont 6 DC, 14 IM, 16 AVC) 36% DE (-) 61% DE (+)

Dépister la DE peut donc contribuer à prévenir des évènements cardiovasculaires graves Diagnostic d’une coronaropathie silencieuse sténose carotidienne Identifier et traiter d’autres facteurs de risque vasculaires négligés, Dépister la DE c’est faire de la Médecine Préventive. Ne concerne pas seulement les diabétiques, mais tous les hommes de plus de 40 ans

Tout incite donc au dépistage systématique de la DE chez les diabétiques Sa prévalence élevée, Le fait que sa présence prédise un risque élevé d’accident vasculaire grave, L’importante souffrance associée, qui peut être soulagée par l’amélioration des problèmes d’érection Le retentissement possible de la DE sur l’équilibre du diabète, et sur la compliance à son traitement.

Impact de la DE sur la compliance aux traitement (Lowentitt et coll Questions : « Avez-vous arrêté le trt parce que vs aviez le sentiment qu’il vs causait des problèmes d’érection ? » % de patients ayant arrêté le traitement

Enquête sur la prévalence des troubles de l’érection et leur prise en charge chez des diabétiques suivis en consultation de médecine générale (3563 hommes) (Giuliano et al, Urology 2004) Pensez vous souffrir d’un trouble de l’érection ? Etes – vous pris en charge pour ce trouble ? (% de patients déjà pris en charge) (% réponses ‘’oui’’)

Souhaiteriez-vous être pris en charge pour ces troubles ? Aux diabétiques qui n’étaient pas déjà pris en charge pour leurs troubles de l’érection : Souhaiteriez-vous en discuter avec votre médecin ? Oui : 82% Pourquoi alors ne lui en avez-vous pas parlé ? Préférez-vous qu’il aborde lui-même cette question ? Oui : 69% des précédents Zweiffer et al 1998 : 66% Baldwin et al 2000 : 82% Les diabétiques attendent du médecin qu’il aborde lui-même la question de la sexualité, et aujourd’hui le médecin le le fait pas encore Souhaiteriez-vous être pris en charge pour ces troubles ? (% de patients souhaitant une p.e.c

Les médecins devraient être PROACTIFS; C’est ce que leurs patients attendent d’eux !

Physiopathologie de la DE des diabétiques

La DE diabétique est multifactorielle Facteurs organiques Neuropathie autonome Neuropathie sensitivo-motrice Maladie vasculaire Dysfonction endothéliale Altérations des fonction et de la structure du tissu caverneux Déséquilibre métaboliques Hypogonadisme ?

La DE diabétique est multifactorielle Facteurs psychologiques Statut de malade chronique Dépression Angoisse de performance Evitement sexuel

Evaluation diagnostique de la DE chez un patient diabétique

Chez un diabétique la DE doit être recherchée de façon systématique et proactive Pour dépister des premiers stades de la maladie vasculaire et mettre en place des mesures visant à protéger les vaisseaux. Pour soulager la souffrance des hommes et de leurs partenaires Attente de la majorité des patients et des couples, et ne risque donc pas d’être vécu comme une atteinte à leur intimité.

Tenir compte de la gêne du patient à parler de sa sexualité Accorder un temps suffisant, lors d’une seconde consultation Poser régulièrement la question de la sexualité montre que vous y êtes ouvert Mettre le patient à l’aise , utiliser un vocabulaire adapté et la qualité de l’accueil (chaleureux, empathique et attentif)

Bilan d’une DE : essentiellement clinique, même chez un diabétique Interrogatoire Etudier les antécédents Histoire du diabète, équilibre, complications Autres facteurs de risque vasc., alcool, tabac, sédentarité Médicaments à impact sexuel (diurétiques, antidépresseurs…) Analyser les symptômes sexuels Contexte psychologique et socio-conjugal Examen clinique Examens paracliniques.

Analyser les symptômes sexuels S’agit-il vraiment d’un problème d’érection ? Incapacité à obtenir ou maintenir une érection Rigidité et durée des meilleures érections quelles que soient circonstances de survenue : Totalement rigides plusieurs fois par semaine : prépondérance psychologique, espoir de rémission Analyser l’intérêt (appétit) sexuel : Si diminuer penser hormones ou dépression

Examen clinique Testicules T R ( +50ans) Pénis Foie Pouls periphériques Pilosité R O T

Bilan complémentaire de DE chez un diabétique Bilan métabolique et éventuellement rénal HbA1c, cholestérol HDL/LDL, triglycérides,  yGT, NF Urée, créatinine, microalbuminurie Bilan hormonal Testostérone Si trouble du désir : Prolactine Après 50 ans : PSA ECG de repos ou d’effort Doppler.

Approche thérapeutique

Recommandation générales Seconde Consultation Internationale sur les Dysfocntions Erectile et Sexuelles, Paris, Juin 2003, J Sexual Medicine 2004, 1 : 6-23 Faire participer le patient et sa partenaire aux décisions Prendre en compte la partenaire : Proposer qu’elle assiste à consultation Rassurer ses craintes / traitement Lui permettre de s’exprimer Information objective, conseil sexuel Statut ménopausique (risque dyspareunie) ? (gel, Estriol local) Associer information et conseil sexuels Fonction sexuelle normale, impact du vieillissement Importance stimulation sexuelle active ++ importance communication au sein couple. Si arrêt prolongé : évaluer risque cardiaque lié à la reprise.

Agir sur les causes modifiables et sur les facteurs de risque ( Phase 1) 1- Corriger les habitudes à risque : - Réduire ou mieux supprimer tabac et alcool - Réduire l’excès de poids - Alimentation pauvre en graisses animales - Lutter contre la sédentarité : exercice physique ++

Agir sur les causes et facteurs de risque 2- Equilibrer diabète et les pathologie associées : - Hyperlipidémie (statines), hypertension (IEC, ARAII) 3- Modifier les médications iatrogènes : - Hypotenseurs (clonidine, diurétiques,  bétabloqueurs) - Antidépresseurs et neuroleptiques - Spironolactone, Anti-arythmiques 4- Prendre en compte les facteurs psychologiques : - Dépression - Troubles de la personnalité, conflits conjuguaux - Angoisse de performance 5- Traiter hypogonadisme confirmé

Bénifices du traitement androgénique en cas de troubles de l’érection avec hypogonadisme Restaurer des érections naturelles. Évitant d’avoir à programmer l’activité sexuelle La seule possibilité de restaurer le désir sexuel Peut améliorer d’autres symptômes du déficit androgénique, ainsi que les troubles métaboliques associés Un taux minimum de testostérone est nécessaire pour l’efficacité des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type V.

Phase 2 : Traitement oral de la phosphodiesterase de type V S’occuper des facteurs de risque et des pathologies associées suffit rarement à corriger la DE des diabétiques, mais ceci potentialise l’effacité du traitement pharmacologique Phase 2 : Traitement oral inhibiteurs de la phosphodiesterase de type V

Que faire en cas d’échec ou de refus des IPDE5 ? Réviser, corriger, personnaliser modalités d’utilisation Rechercher et traiter un hypogonadisme associé Changer d’IPDE5

Phase 3 : traitement locaux Auto- injections intra caverneuses Essentiellement Auto- injections intra caverneuses

Résultats thérapeutiques

Conclusions Plus de 80% des diabétiques hommes souffrant de TE peuvent bénéficier d’un traitement efficace Le diagnostic nécessite une attitude proactive du médecin. L’importance des TE comme marqueurs de la maladie vasculaire et spécialement coronarienne TE engendrent altération qualité de vie du diabétique et de sa partenaire, laquelle peut être améliorée par traitement pharmacologique.

Prévalence des DS chez les femmes diabétiques comparées aux non - diabétiques  Significative de la prévalence des troubles sexuels par rapport à une population témoin : Troubles du désir Troubles de l’excitation Troubles de la lubrification Troubles de l’orgasme  Significative dyspareunies.

Facteurs prédicteurs des DS chez les femmes diabétiques (Bhasin et al 2007) Pas d’association significative entre DS et âge, BMI,  HbA1c ou complications. Pas de corrélation avec la ménopause ni avec taux stéroïdes ovariens (Salonia 2006) Corrélation significative avec dépression En conclusion : corrélations avec des facteurs psychologiques.

Traitement des DS femmes diabétiques Information, écoute, orientation  sexothérapie Parfois anti-dépresseur respectant fonction sexuelle Problèmes de lubrification : Lubrifiants et hydratants de la muqueuse vaginale Oestrogénothérapie locale non contre- indiquée Dyspareunies liées aux infections : Traitement approprié local ou général Entretien de la flore de Doderlein Problèmes de la phase vaso-congestive d’excitation IPDE 5 ? (Caruso 2006).

Fonction sexuelle de la femme diabétique Probablement plus de problèmes que chez les non - diabétiques Facteurs psychologiques semblent plus déterminants que les facteurs organiques Une écoute bienveillante, et l’ information sont toujours de mise Manque de données objectives pour s’en faire une idée claire.