CANCER DE PROSTATE 2007 PRÉSENTÉ PAR MICHEL CARMEL, M.D., FRCS (C) Professeur titulaire Université de Sherbrooke

Prostate cancer is not the only cause of death in men

Cancer de prostate OBJECTIFS 1- Expliquer la controverse entourant le dépistage du cancer de la prostate et le rôle de l’APS; 2- Cibler la population la plus susceptible de bénéficier de ce dépistage; 3- Décider qui devra avoir une écho biopsie de la prostate; procédure, pathologie; 4- Discuter des options thérapeutiques possibles en fonction des résultats de la biopsie; 5- Nouveauté dans la prévention.

CANCER DE PROSTATE PROBLÈME EN 2007 220,900 nouveaux cas (US) 28,900 décès 1/6 chance de présenter ce cancer durant la vie (16%). 33% de tous les nouveaux cas de cancer chez les hommes. 10% des décès de cancer chez les hommes. 3-4% des décès chez les hommes Large utilisation des ressources/ perte personnelle Jemal A, et al. Ca Cancer J Clin. 2003;53:5-26.

Cancer de prostate Premier en incidence; 1ière cause de mortalité : néo poumons 2ième cause de mortalité: néo côlon 3ième cause de mortalité: néo prostate

Diminuer la mortalité par: Prévention Dépistage précoce Meilleurs traitements

Notre Défi Déterminer chez qui la maladie devrait être traitée Qui peut être surveillée de façon sécuritaire Qui ne devrait pas être diagnostiqué du tout

Objectif 1: controverse entourant le dépistage du cancer de la prostate Détection précoce Soins usuels avec TR et PSA sans dépistage Avantages Diagnostic précoce lorsque Pas de diminution Potentiels guérison possible de qualité de vie . Diminue risque métastase Pas de coût immédiat et morbidité associée . Diminue mortalité . Améliore survie Désavantages surtraitement détection de cancer trop Potentiels coût associé au dépistage tard pour être guéris anxiété peut augmenter les coûts complication des traitements à la fin de la vie morbidité de maladie métastatique

Figure 94-1 Age-adjusted incidence of prostate cancer (rate per 100,000) by year of diagnosis (all ages) for all races (red), black males (blue), and white males (green). Data from Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program ( www.seer.cancer.gov) SEER*Stat Database. © 2007 Elsevier Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 03:03 PM)

Cancer « significatif » Crainte de dépister cancer « insignifiant » Autopsie : Foyer microscopique 1 sur 3 à 50 ans 80% à 80 ans

Tumeurs trouvées par PSA sont cliniquement importantes 1/3 trouvées par screening sont soit extra prostatiques, gros volume ou haut grade. Avant le PSA: 2/3 = stade avancé, aujourd’hui 10%

Dépistage USA: Étude PCLO (prostate, colon, lung, ovary) Europe: European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC)

Facteurs affectant la PSA HBP Prostatite- infection -, biopsie Toucher rectal seul: non - éjaculation légèrement Proscar ou Avodart diminution de 50% attendue

Sensibilité Sensibilité PSA 4.0 ng/ml = 67-80% Améliorer sensibilité 1. ajouter TR 2. PSA ajusté pour l’âge : abaisse la normale pour les plus jeunes 3. PSA velocité : > .75 ng/ml/an 4. ↑ sensibilité = ↑ nombre de biopsies

Spécificité Diminuer biopsies inutiles PSA ajusté pour l’âge: augmente limite de la normale pour les plus âgés PSA libre si > 20 à 25% ↓ risque, évitent 18% biopsies inutiles. PSA complexe PSA densité PSA < .15 ↑ spécificité = quelques tumeurs manquées.

PSA VÉLOCITÉ Si récidive biochimique post op., PSA DT prédit risque de mortalité. PSA vélocité si plus grande que 2 par année avant la chirurgie, prédit un risque augmenté de mortalité.

Quel risque? PSA 2.5 – 4: 20% PSA > 4 : 20-30% PSA > 10 : 42-64% Si PSA > 20 : 80% risque extra prostatique

Gleason

COMBIEN DE BIOPSIES QUAND ARRÊTER ?

PIN = Prostatic intraépithelial neoplasia Haut grade (2-3) Bas grade (1) Incidence ≈ 6% Associé à néo = 30% Biopsies subséquentes selon PSA Précurseur Répéter biopsies au hasard Si isolé, n’augmente pas PSA

Atypie (ASAP) Seulement quelques glandes suspectes Répéter biopsies : 40% + dans le quadrant impliqué

Objectif 2: Cibler la population le plus susceptible de bénéficier de ce dépistage Recommandation de l’Association des Urologues du Québec Recommandation du Collège des Médecins du Québec

Il n’est pas recommandé d’utiliser systématiquement le dosage de l’APS et/ou le toucher rectal seuls ou combinés comme méthode de dépistage du cancer de la prostate, quel que soit l’âge du patient. (Recommandation de catégorie D)

Le dosage de l’APS est approprié et doit être utilisé: Pour suivre l’efficacité du traitement et l’évolution de la maladie chez le patient porteur d’un cancer de la prostate, quelle que soit l’approche thérapeutique adoptée; Lorsque le cancer de la prostate fait partie des hypothèses diagnostiques à considérer compte tenu du tableau clinique présenté par un patient. (Recommandation de catégorie B)

En présence de symptômes de prostatisme avec un toucher rectal normal, avant de proposer un traitement spécifique de l’hypertrophie bénigne de la prostate, le groupe d’experts recommande de discuter avec le patient de la possibilité d’avoir recours au dosage de l’APS pour compléter l’investigation et diagnostiquer un cancer de la prostate.

Cela s’applique à tout homme jouissant d’une espérance de vie supérieure à dix ans, chez qui la découverte d’un cancer de la prostate serait susceptible de modifier l’approche thérapeutique. La décision de compléter l’investigation par un dosage de l’APS doit être prise par le patient après qu’il a reçu toute l’information concernant les avantages et les inconvénients du test. (Recommandation de catégorie C)

4. Le patient qui manifeste un intérêt ou des craintes relativement au cancer de la prostate devrait recevoir du counselling pour lui permettre de faire un choix éclairé. De fait, une incertitude persiste quant aux avantages et aux inconvénients du dépistage chez les individus appartenant à l’un des deux groupes suivants:

Les hommes âgés de 50 à 69 ans et jouissant d’une espérance de vie supérieure à dix ans; Les hommes âgés de 40 ans et plus d’origine afro-américaine ou les hommes de 40 ans et plus dont au moins un parent de premier degré a souffert d’un cancer de la prostate et qui jouissent d’une espérance de vie supérieure à dix ans.

Cependant, les données actuelles ne permettent pas d’affirmer que le dépistage est plus efficace dans de telles circonstances. (Recommandation de catégorie C)

Information à donner avant dépistage Maladie grave pas toujours fatale, 10 ans et plus d’évolution Malgré PSA normal, cancer de petit volume peut exister. PSA anormal n’égale pas cancer Peut être nécessaire de répéter biopsies Effets secondaires des traitements Pas de test de dépistage 100% sensible

JAMA 291(22):2713-2719, June 9 2004

STAGING

Figure 96-3 Nomogram for predicting an "indolent" prostate cancer (see text for definition) from clinical data and systematic biopsy results (full model). Pre.Tx., pretreatment; Clin., clinical; Pri.Bx.Gl, primary biopsy Gleason grade; Sec.Bx.Gl, secondary biopsy Gleason grade; U/S, ultrasound; Ca, cancer; Prob., probability. (From Kattan MW, Eastham JA, Wheeler TM, et al: Counseling men with prostate cancer: A nomogram for predicting the presence of small, moderately differentiated, confined tumors. J Urol 2003;170:1792-1797.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 06:11 PM) © 2007 Elsevier

PSA < 10 meilleure réponse radiothérapie ou chirurgie PSA < 10 scan osseux pas nécessaire < 20 PSA < 25 CT ou IRM inutile risque N + très faible Omettre lymphadénectomie PSA < 10 ou PSA < 20 et Gleason ≤ 6

Objectif 4: Options thérapeutiques Prostatectomie radicale Radiothérapie externe brachythérapie - haut débit - faible débit Observation, traitement conservateur

Traitements en investigation HIFU (ablatherm) Cryothérapie

Prostatectomie radicale

Figure 99-1 Operating room and trocar configuration for laparoscopic radical prostatectomy. (Copyright 2005, Johns Hopkins University.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 04:47 PM) © 2007 Elsevier

Figure 99-3 The daVinci Surgical System robot Figure 99-3 The daVinci Surgical System robot. The device includes a camera with three-dimensional view and three working arms. (Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 04:59 PM) © 2007 Elsevier

Figure 99-4 The surgeon console for the daVinci Surgical System Figure 99-4 The surgeon console for the daVinci Surgical System. The surgeon has operating control of camera movement and three working arms. (Courtesy of Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 04:59 PM) © 2007 Elsevier

Figure 96-2 Swedish randomized trial comparing radical prostatectomy and watchful waiting. Surgical excision alters the natural history of prostate cancer, reducing cancer-specific mortality (A) and metastases (B) at 10 years. (From Bill-Axelson A, Holmberg L, Ruutu M, et al: Radical prostatectomy versus watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2005;352:1977-1984.) Downloaded from: Campbell-Walsh Urology (on 9 May 2007 06:11 PM) © 2007 Elsevier

Radiothérapie - conformal - intensity modulated Bas risque T1C T2A PSA ≤ 10 Gleason ≤ 6 Risque intermédiaire T2B PSA > 10 < 20 Gleason 7 Haut risque T2C PSA > 20 Gleason > 8

Radiothérapie

UN: Unfavorable, Gleason 7-10 T2B, T3 FV: Favorable Gleason 6 T1C T2A

Brachythérapie Haute intensité: iridium Basse intensité: iode, palladium

PSA: Suivi à long terme Post-prostatectomie radicale PSA < .1 après prostatectomie radicale si augmente .2 = récidive Normalement PSA q 3 mois x 1 an q 6 mois x 4 ans q 1 an à vie Si récidive < 1 an et haut grade, plus probable récidive à distance, doubling time moins de 6 mois. Si récidive locale et radiothérapie avec PSA < 1.0 40-50% guérison Rare récidive si PSA < .1 à 5 ans et marges négatives. PSA ultrasensible, trop sensible! Radiothérapie si PSA  .3 ng/ml.

Post-radiothérapie Nadir atteint à 17 mois Doit atteindre < 1.0 ng/ml et même < .5 ng/ml Récidive = 3 augmentations successives Si récidive, hormonothérapie (chirurgie?)

Post-hormonothérapie Meilleur pronostic si PSA < .1 rapidement Suivi par scan osseux inutile sauf si développe douleur

Finasteride Mechanism DHT 5-AR Variety of cellular activities

Prostate Cancer Prevention Trial(PCPT) age>=55; PSA<=3.0ng/ml Finasteride vs. Placebo End-point: CaP on 7 year prostate biopsy 803/4368(18.4%) CaP-finasteride arm 1147/4692(24.4%) CaP placebo arm 24.8% reduction in CaP prevalence Thompson et al NEJM 349:213,2003.

Gleason Scores-All Cancers Gleason 7-10 sum tumors: 280/757 tumors (37.0%)-Finasteride arm(6.4% overall) 237/1068 tumors (22.2%)-placebo arm(5.1% overall) Two schools-of-thought: “not a big deal” versus “a real show stopper”

Score de Gleason- tous les cancers Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par le finastéride. La diminution de volume prostatique par la finastéride à rendu la maladie de haut grade plus facile à trouver. Cancers significatifs? 25% des cas?

Etude PCPT Si effet de finastéride le nombre aurait dû augmenter progressivement alors que ce n’est pas le cas (ex: tamoxifen /néo endomètre) Grade plus élevé peut-être dû à changement histologique causé par le finastéride (peu probable)

Etude PCPT La diminution de volume prostatique par la finastéride a rendu la maladie de haut grade plus facilement détectable. Confirmé dans une étude de l’université de Toronto. Bonne corrélation entre le score de Gleason des biopsies et de la pathologie finale dans les petites prostates, alors que “upgrading” du Gleason plus fréquent pour les grosses prostates.

PSA < 4 15% = NÉO 2,2% = HIGH GRADE

MESSAGES CLÉS Le cancer de la prostate tue et n’est pas seulement un cancer indolent de l’homme âgé. Les recommandations émises par l’Association des urologues du Québec et le Collège des médecins demeurent inchangées quant à l’utilisation de la PSA. Nous avons besoin de marqueurs plus spécifiques pour prédire le degré d’agressivité des tumeurs dépistées.