"Relations entre l'hôpital et la première ligne dans une perspective centrée sur le patient." D.Pestiaux M.Vanhalewyn Centre Académique de Médecine Générale UCL Durbuy, 12 mai 2007

Hôpital Hiérarchie Dépendance momentanée Compétence “spécialisée” Découpage en micro spécialisation

Première ligne Réseau trans-disciplinaire Contextuel Globalité Continuité inter-personnelle et informationnelle Autonomie Proximité

Ce qui a changé Hospitalisations plus courtes Moyens financiers limités et contraintes administratives Polypathologies Multiplication des lieux de soins Multiplications des intervenants Délais de procédures Mammographies

Ce qui a changé: quelques chiffres Entre 2000 et 2005: En médecine générale: 11.799 généralistes Diminution de 3,5 millions de contacts-patients en MG 55% de DM Informatique En médecine spécialisée: Augmentation de 1,8 millions de contacts-patients Source: INAMI, mars 2007

Jacques

Hôpital Domicile ?

Évaluation gériatrique pluridisciplinaire Des initiatives? Forfait Honoraires acte Impulseo SISD DMG Trajets de soins DMI Postes de garde Passeport diabète Echelonnement Évaluation gériatrique pluridisciplinaire

SISD Services Intégrés de Soins à Domicile Concertation multidisciplinaire Maximum 1X/An, présence GP (40 €), infirmière, patient… Possibilité de réunion au domicile ou en institution Difficulté de trouver un accord sur les priorités(lieu de rencontre , de décision…) Peu utilisé Francine

DMG Introduit la relation privilégiée Introduit le dénominateur « population » Introduit le payement par « patient » Constitue un moyen de communication Fonction administrative mais aussi symbolique Secret médical partagé mais essentiel 30% diminution du ticket modérateur En 2004: 55% en Flandres et 21% en Wallonie

DMI 40-60% des GP Structure cons. (SOAP-logic) , partage information et récolte de données E-risk calculator E-Kompass Accès dossier patient à l’hôpital

Passeport du diabète Code 102852 1X/AN si DMG, 16,63€ (AR, 13/12/2005) Accès diététique et podologue Complémentaire à la convention diabète Lien patient/médecin spéc et GP Carnet de 32 pages

Echelonnement Une fois par an et par spécialité (AR: 26/11/2006) Ticket modérateur réduit de 2 à 5 € Si DMG Amélioration nécessaire de l’outil de communication Actuellement déja expérimenté sur le terrain

Évaluation gériatrique pluridisciplinaire Prestation 102233 N50 prescrite par GP 1X/an(depuis 02/2006) Plus de 75 ans Bilan pluri-disciplinaire (kine, ergo,MS-RAI?) Rapport du méd.spécialiste en gériatrie En hôpital de jour Peu utilisé Albert

Postes de garde 3.000.000 € Grandes villes Saturation des salles d’urgence Problématique des gardes ambulatoires Nouveau lien entre soignants (Honoraires de disponibilités) Charleroi

Prof. JB.Gillet Médecin urgentiste UCL

Trajets de soins Pas encore accessible Formation à l’interdisciplinarité dans les cercles ou les GLEMs 25 millions €/an 150 €/an, 75 par GP, 75 par spécialiste Prestations sans TM (4/an) Accès facilité à certains dispositifs (mcts, tigettes…) Protocole de collaboration GP/Spéc./Patient signé Charge administrative à réduire pour améliorer l’outil Amélioration de la collaboration Actuellement diabète type 2, puis insuffisance rénale

Et le transfert d’information?

Affecte qualité des soins: 25% Manque: Kripalani S. and al.Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians: Implications for Patient Safety and Continuity of Care.[Review]JAMA. 297(8):831-841, February 28, 2007. 73 études Résumé de sortie: 12-34% Après 4 semaines: 51-77% Affecte qualité des soins: 25% Manque: Résultats test diagnostiques: 33-63% Médicaments à la sortie: 2-40% Counseling patient ou famille: 90-92% Planning du follow up: 2-43%

Interventions utiles: Kripalani S. and al.Deficits in Communication and Information Transfer Between Hospital-Based and Primary Care Physicians: Implications for Patient Safety and Continuity of Care.[Review]JAMA. 297(8):831-841, February 28, 2007. Interventions utiles: Résumé de sortie informatisé Format standardisé de rapport

Spécialiste: Généraliste: Patient: Histoire du patient Le problème Piterman L, Koritsas S. Part II. General practitioner-specialist referral process. Intern Med J. 2006 Apr;36(4):271-2. Spécialiste: Histoire du patient Le problème Généraliste: Réponse claire diagn., tr. Justification Patient: Communication claire Explications diag., tr., FU. Lettre du généraliste: contenu et qualité variable

Et la médecine générale? Chronique d’une pénurie annoncée Vieillissement de la profession Dévalorisation ou nouvelle valorisation? Repositionnement de notre activité Grignotage de notre activité

1 Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.

1 Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.

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Resultaten per leeftijd en geslacht Verdeling van de 11799 huisartsen /leeftijd en geslacht 31/03/2017 27

IMPULSEO 1 2 Aider les jeunes médecins à commencer une pratique de médecine générale Favoriser l’installation dans des zones qui manquent de médecins généralistes

IMPULSEO 2 2 Soutien financier à l’association de médecins généralistes pour permettre l’engagement d’une aide administrative Fonction du nombre de DMG gérés Nécessite une collaboration active

Grignotage de notre activité 3 Cliniques Du bien-être Du voyage De l’ostéoporose De l’alcoolisme De l’obésité De l’anticoagulation De l’asthme De l’anxiété De l’insuffisance cardiaque interdisciplinarité à l’hôpital: quel suivi à long terme?

Organisation de support et de complementarité 3 Le PATIENT au centre L 3° ligne : le sommet ultime ! Derde Lijn 2° Ligne : toujours plus proche Médecine de Base ??? Organisation hiérarchique : “all to the top”

Implémentation des « programmes de soins intégrés » Le PATIENT au centre 3 Médecine de Base Soins Urgent 2° Ligne Dia bète Type 2 3° Ligne soins intégrés = chacun son rôle, tâche, financement, critères de qualité ! en accord !

Conclusions 1: “the end of the disease era”. Tinetti et al. Am. J. Med Conclusions 1: “the end of the disease era” Tinetti et al. Am.J.Med. Vol116, Feb.1, 2004.179-85 “The time has come to abandon disease as the focus of medical care. The changed spectrum of health, the complex interplay of biological and non biological factors, the aging population, and the inter individual variability in health priorities render medical care that is centered on the diagnosis and treatment of individual diseases at best out of date and at worst harmful.”

Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006. Conclusions 2 “Even specialists might recognize that they would suffer if primary care deteriorates, being forced to coordinate care and confront psychosocial issues in patients with multiple acute and chronic conditions rather than focusing on diagnosing and managing specific diseases within their scope of expertise.” Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006.

L’interface aujourd’hui et demain La coordination de 2 modèles de soins Le bénéfice respectif de la collaboration Les besoins et les attentes des patients

Thanks for attention Dominique.pestiaux@camg.ucl.ac.be

Conclusion 3 Éditorial publié en Mars 2007 par le Canadian Family Physician

Enquête santé 2001: plus de 11.000 belges 96% a un généraliste 80% a au minimum 1 contact/an En moyenne 6,5 contact/an/personne 18% contacts à l’initiative du médecin 16% des généralistes en duo 6% des généralistes en groupe 10% renvoi pour examen complémentaire 46%visites en 1997 et 35% en 2001

Improving Health Systems: the contribution of Family Medicine (WONCA/WHO 2002) “The goal of an optimally functioning health system is to achieve equilibrium among four values, in order to meet the health needs of a community” (Boelen 2000) Relevance Quality Equity Cost-effectiveness Patient-needs (not doctor’s offer-) centred approach is not possible without a strong and accepted primary care organisation The GP/FM is a natural patient centred individual coach Waarom hebben we deze keuze gemaakt. Op diezelfde Londense conference werd een tweede werkstuk voorgestled, dat in de voorbij 4 jaar wereldwijd werd voorbereid door de mondiale huisartsenkoepel WONCA en de WHO in Geneve: THE CONTRIBUTION OF FM IN IMPROVING HEALTH SYSTEMS De basisstelling in twee statements worden samengevat: 1. Als men echt een gezondheidszorg wil die vertrekt van de noden van de patient (niet deze van de geneeskunde of de industrie “ik heb iets nieuws en jullie moeten daar geld voor zien te vinden”) dan gaan we constant keuzes moeten maken. Het zal altijd weer kiezen zijn, het gaat over moeilijke balansen * Hoogste kwaliteit wordt gemakkelijk elitair en komt dikwijls in botsing met gelijke beschikbaarheid voor elke patient, rijk of arm (cfr 2 snelheden geneeskunde !!) * relevante voor de patient, hoeveel brengt het werkelijk bij voor de patient, en is dit de beste besteding van ons geld, wetende dat we niet alles kunnen blijven betalen Kiezen impliceert ook er niet voor kiezen, en niet ontwikkelen ! 2. Stelling 2 van het boek :als men kiest voor een gezondheidszorg die beantwoord aan de noden van de patient, dan is een volwaardige, eerlijk geaccepteerde en optimaal uitgebouwde eerstelijn een conditio sine qua non. Niet om de fakkel over te nemen, maar in de balansdiscussie zijn juiste inbreng te kunen leveren. Huisartsen zijn bruggenbouwers en balanskunstenaars bij uitstek.

The End of the Disease Era Mary E. Tinetti, MD, Terri Fried, MD

proximité Globalité Con tinuité Coordination des soins - Communication entre soignants - Intégration des familles

Key messages Reconnaissance des différences Identité collective centrée sur le patient Échange d’informations L’entrée et la sortie de l’hôpital Les urgences (postes de gardes) Les équipes spécialisées inter-disciplinaires

Recommandation “Nous recommandons d’abord de globaliser le patient au sein de sa trajectoire de soins car la maîtrise globale du patient est un impératif sanitaire, financier et éthique qui débouchera sur une stabilisation de « l’objet de travail » du médecin, source pour lui d’une identification plus forte qu’elle ne l’est actuellement. Il faudrait ensuite offrir au médecin généraliste un rôle de chef d’orchestre de la trajectoire de soins de ses patients.” Lewkowicz.La crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession.Revue Médicale de l’Assurance Maladie volume 37 n° 2 / avril-juin 2006

Ce qui a changé Statut social Rétention en pratique Contraintes administratives Non respect des spécificités ( suivi chronique, cliniques de…)

3 forces dans le système de santé L’univers technologique Les contraintes économiques Les contraintes juridiques

Le palefrenier promu ministre de la santé Clinique Urgence les nouveaux habits du MG Rôle médico-social Soins Continuité des soins Coûts pour la collectivité Acteur de santé publique Ecoute du patient Gestion d’une entreprise