Microlithiase Origine ethnique Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014

Algorithme Lithiase vésiculaire

Algorithme Lithiase vésiculaire Symptômes Chirurgie

Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Pas de ttt Chirurgie

Histoire naturelle

Algorithme ? Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Microlithiase ? Ethnies à risque Chirurgie

Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Pays d’origine Emigrés

Algorithme Histoire naturelle différente ? Microlithiase Ethnies à risque Histoire naturelle différente ? (incidence accrue des complications ?)

Microlithiase vésiculaire

…patient Symptomatique !!! (dg = echoendoscopie ou CPRE) Microlithiase Calculs vésiculaires ou voies biliaires ≤ 3 mm Cristaux cholesterol ou bilirubinate de calcium Non vus à l’écho trans-pariétale. Echo-endoscopie ! Gold-standard: examen microscope bile après stimulation contraction (cholecystokinine) ou per-CPRE Lumière polarisée. (≠ sludge: dg écho, cristaux assemblés sur matrice muqueuse) Si diagnostic fait… …patient Symptomatique !!! (dg = echoendoscopie ou CPRE)

Microlithiase Circonstances de découverte = symptômes ! dysfonction sphincter d’Oddi (inflammation / passage cristaux ?) 7-79% pancréatites aigües « idiopathiques » douleurs post-cholécystectomie (25%) Abeysuriya V et al. HBPD INT. 2010 Ros E et al. Gastroenterology. 1991 = symptômes !

Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Pays d’origine En France

Diagnostic fortuit « impossible » Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

Diagnostic fortuit « impossible » Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie TTT médical ou endoscopique Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine En France

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Microlithiase vésiculaire « Minilithiase » vésiculaire Microlithiase vésiculaire

Minilithiase = indication prophylactique ? Cancer vésiculaire: risque corrélé à la taille des calculs (>3 cm) Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983 Lowenfels AB et al. Gallstone growth, size, and risk of gallbladder cancer: an interracial study. Int J Epidemiol. 1989 Migration…? Def de micro? echo ou Rx X

Analyse multivariée Calcul ≤ 5mm = FdR pancréatite Small = ≤ 5 mm

Diagnostic fortuit « impossible » Algorithme Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes « Minilithiase » Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Diagnostic fortuit « impossible »

Algorithme Minilithiase: pas assez de données Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes « Minilithiase » Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Recommandations ? NON! Diagnostic fortuit « impossible » Minilithiase: pas assez de données Si symptômes, mêmes atypiques: indications plus larges ? Histoire naturelle ≠ Macrolithiase

Origine ethnique (origine génétique)

Origine génétique ? Environnement ???

De la génétique, mais pas que… Maladie lithiasique « expliquée » 25-30% = héritage génétique 70-75% = environnement Katsika D et al. Genetic and environmental influences on symptomatic gallstone disease: a Swedish study of 43,141 twin pairs. Hepatology. 2005 May;41(5):1138–43. Nakeeb A et al. Gallstones: genetics versus environment. Ann Surg. 2002 Jun;235(6): 842–9. Méthodes de calculs statistiques très compliquées

Lammert F et al. Chromosomal organization of candidate genes involved in cholesterol gallstone formation: A murine gallstone map. Gastroenterology. 2001

Anomalies génétiques associée à la lithiase Représentation de la composition lipidique de la bile en coordonnées triangulaires (triangle de Small). solutions sursaturées en cholestérol Buffet C., Jacquemin E., Erlinger S. Physiopathologie, épidémiologie et histoire naturelle de la lithiase biliaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Hépatologie, 7-047-A-10, 2008.

MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis Groupe Choléstase Intra Familiale 3 Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine (=phospholipide) qui solubilise cholestérol en micelles

Prolifération ductulaire Déficit en MDR3 (PFIC3) MDR3 normal MDR3 muté Hépatocyte MDR3 MDR3 AB PC AB PC (acides biliaires) (phosphatidylcholine) MDR3 est localisé ds la paroi du canalicule biliaire PC a un role de chaperon sur les acides biliaires (toxiques pour l’endothélium) + transport cholesterol Micelles normales Micelles simples détergentes Cholangite Cholangiocytes Cholestase à gGT élevée AB/PC Mbongo-Kama E et al. MDR3 mutations associated with intrahepatic and gallbladder cholesterol cholelithiasis: an update. Ann Hepatol. 2007 Lithogénicité Prolifération ductulaire D’après Rivet et Dubois, Graath 2014 (Lyon)

MDR3 – Low Phospholipid-Associated Cholelithiasis Groupe Choléstase Intra Familiale 3 Réduction excrétion biliaire de phosphatidylcholine qui solubilise cholestérol en micelles Rosmorduc O, Poupon R. Low phospholipid associated cholelithiasis: association with mutation in the MDR3/ABCB4 gene. Orphanet J Rare Dis. 2007 Benzimra J et al. Hepatobiliary anomalies associated with ABCB4/MDR3 deficiency in adults: a pictorial essay. Insights Imaging. 2013

Prévalence lithiase Les Africains Masaïs du Kenya ont, en revanche, une prévalence très basse, malgré un régime assez riche en graisses saturées Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012

Prévalence cholangioK vésiculaire carcinoma of the gallbladder is the leading cause of cancer death in Chilean women, exceed- ing even breast, lung and cervical cancers. Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of Gallbladder Disease: Cholelithiasis and Cancer. Gut Liver. 2012

Relation géographie-incidence

Relation géographie-incidence Génétique ou Environnement ?

Chiliens & Indiens émigrés ? Chiliens migrant hauts plateau vers la côte: risque de maladie lithiasique < natifs côte Moro PL et al. Gallstone disease in Peruvian coastal natives and highland migrants. Gut. 2000 Indiens émigrés gardent un surrisque de cancer vésiculaire Kapoor VK et al. Gall bladder cancer – an Indian disease. Natl Med J India. 2003

Surrisque malgré changement de pays Prédisposition génétique >>> Environnement

Opérer = prévenir ?

Opérer = prévenir ? Meilleure prévention du cancer vésiculaire Corrélation inversement proportionnelle taux cholécystectomie et taux cancer Chili 1980:  VB  CCK vésiculaire  Chianale J et al. Int J Cancer 1990 Europe-USA-Canada:  VB  CCK vésiculaire  Wood R et al. Eur J Cancer 2003 Diehl AK et al. Lancet 1981

Chili Symptômes Cancer plus précoces 50% des cas si calculs Cancer incidence X 7 si lithiase lithiase dans 85% cas Recommandations de cholécystectomie vers 30-40 ans (F) ou 40-50 ans (M) même si asymptomatiques Roa I et al. Rev Med Chil. 2002 Randi G. Int J Cancer. 2006 A recent cost-effectiveness analysis of screening and treating Chilean women under 40 years old with asymptomatic cholelithiasis showed that prophylactic LC can significantly ben­ efit the population at a very low incremental cost.17

Inde Mohandas KM, Patil PS. Cholecystectomy for asymptomatic gallstones can reduce gall bladder cancer mortality in northern Indian women. Indian J Gastroenterol. 2006

Inde: élargir les indications ??? Kapoor VK. Cholecystectomy in patients with asymptomatic gallstones to prevent gall bladder cancer--the case against. Indian J Gastroenterol. 2006

2007

Algorithme = Ethnies à risque Lithiase vésiculaire Pas de symptôme Symptômes « Minilithiase » Microlithiase Ethnies à risque Chirurgie Recommandations ? NON! Diagnostic fortuit « impossible » Pays d’origine = Emigrés Histoire naturelle ≠ Macrolithiase Ethnies à risque 1 Recommandation internationale en faveur d’une chirurgie prophylactique… …mais pas de recommandation française ???

Microlithiase Origine ethnique Dr N. Golse Croix-Rousse, Lyon 13 Février 2014

Histoire naturelle Behari A, Kapoor VK. Asymptomatic Gallstones (AsGS) – To Treat or Not to? Indian J Surg. 2011

Microlithiase Traitement (contexte de PA idiopathique) Cholécystectomie Alternative: sphinctérotomie ou AUDC (C.-I. chirurgie) Evans WB et al. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006 Saraswat VA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004 Indication proposée de cholécystectomie comme test thérapeutique « Laparoscopic cholecystectomy is a much less morbid intervention than ERCP with sphincter of Oddi manometry when the differential diagnosis is between suspected biliary microlithiasis and SOD type III » Gerke H et al. J Gastroenterol Hepatol. 2005 SO manometry The diagnosis of type I SOD requires attacks of ‘typical biliary pain’, elevated serum transaminases to at least 1.5-fold the upper limit of normal on two occasions (with return to normal between attacks) and dilatation of the extrahepatic bile duct to a diameter of ≥12 mm. Type II SOD requires biliary pain plus one of the other two criteria, but not both. Type III SOD is a pain syndrome only.

L’avenir ? Haut risque lithiase ou cancer biliaire: Prévention primaire (RHD, ttt médical) ou cholécystectomie

Chili Génétique Environnement Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population‐based ecologic study. Int J Cancer. 2008

Le paradoxe vésiculaire Contre ! Laparotomie: plaie = 0,1 à 0,2% Coelioscopie: 0,85 % d'incidents biliaires, y compris la fuite sur moignon cystique 0,3 à 0,55 % de plaies graves des voies biliaires 0,3 à 0,53 % de plaies minimes ou de fuites biliaires Pottakkat B et al. Dig Surg. 2010 Ahrendt SA et al. World J Surg 2001 Chalret du Rieu et al. Plaies des voies biliaires. EMC, Hépatologie, 2012

2007

Chili Andia ME, Hsing AW, Andreotti G, Ferreccio C. Geographic variation of gallbladder cancer mortality and risk factors in Chile: A population‐based ecologic study. Int J Cancer. 2008