SYNDROME MENINGE FEBRILE de L’ADULTE aux URGENCES D. ELKHARRAT SAU « adultes » A. Paré Boulogne-Billancourt DESCRéaNeuro 2006 DESCRéaNeuro 2007

LA QUESTION EST: Y A-T-IL UNE INFECTION CEREBRO-MENINGEE? ABCES CEREBRAL MENINGO-ENCEPHALITE (HERPETIQUE) MENINGITE BACTERIENNE (MB)

SITUATION de la MB COMMUNAUTAIRE Incidence 2,2 - 2,3 / 100 000 (9e C. Consensus SPILF, 1996) 4-6/100 000 « adultes » (>16 ans, van de Beek, NEJM 2006) Aux Urgences (?): 2 PL «pour méningite»/1 000 malades Epidémiologie: S pneumoniae + N meningitidis = 80%, L monocytogenes, Strepto B, H influenzae... AB adaptée aux Résistances S pneumoniae (I+R) > 50% à la Péni G et 28% Amoxicilline Grave: surtout quand SP impliqué DC 19-37% Séquelles  30% des survivants

LA CLINIQUE: NI SENSIBLE NI SPECIFIQUE LA TRIADE Fièvre ( > 38°C) Raideur de nuque (méningée) Perturbations vigilance (Glasgow < 14) La raideur, notamment, peut manquer (présente dans < 20%) évoluer en 2 temps MAIS, 99% des patients avec MB ont  2/4: fièvre, céphalées, raideur, vigilance altérée (Glasgow+++). D’AUTRES: vomissements, photophobie… 44%

LA MENINGITE BACTERIENNE EST UNE URGENCE ANTIBIOTIQUE (30-60 min) QUI RECLAME, AU PREALABLE, UNE *PL QUI CONDITIONNE Heure de l’AB Nature de l’AB *Ponction lombaire: Quincke 1891

DELAIS A L’ANTIBIOTHERAPIE (AB) (Talan, Ann Emerg Med 1989)

MOTIFS DU RETARD A L ’AB (Talan, Ann Emerg Med 1993) TDM puis PL (11%) Attente des données du LCR (26%) Après transfert en salle (30%) (voire un autre hôpital!) En 2005 l’imagerie est la 1ere cause de retard AB (van de Beek et al, NEJM, 2006)

CONSEQUENCES DU RETARD A L’AB Deux études rétrospectives aux Urgences Aronin, Ann Int Med, 1998 Malades en 3 classes de risque, [1 Bas, 2 Intermédiaire, 3 Elevé] Médiane à l ’AB = 4 heures Aggravation de 1 à 2 ou 2 à 3, corrélée au retard AB Proulx, Quaterly JM, 2005 Délais à l’AB > 6 heures corrélés au risque de DC

PLAIDOYER POUR UNE DEMARCHE RAISONNEE Engagement: complication potentielle de PL (van de Beek, NEJM, 2005) Sur 301 présomptions MB, la clinique a permis de prédire l’absence «d’anomalies» TDM dans 41% des cas (Hasbun, NEJM, 2001) 45% de MB confirmées seraient candidats à TDM avant PL (van de Beek, NEJM, 2004)!!! AB avant PL : risque faible de fausser le dg. LCR inchangé et cultures + plusieurs h. après La coloration de Gram garde sa Se (60-90%) et Sp ( 97%). Ce d’autant que l’AB doit être parfois débutée au domicile.

PL ± IMAGERIE? VRAI DILEMME (D’après Talan, Rev Inf Dis 1988, modifiée van de Beek ) Méningite bactérienne Nécessité absolue TDM ? - s. de localisation *(oedème papillaire) - convulsions récentes - conscience altérée (Glasgow 11, van de Beek, NEJM) - immunosuppression Non Oui Conditions locales retardent la PL ? HMC + pharynx (PSDP) Non Oui PL + HMC AB. IV TDM (MALADE ACCOMPAGNE) AB. IV PL

DES QUE LA PL EST DECIDEE MALADE A L’UHCD (SURVEILLANCE RAPPROCHEE) OPERATEUR-CONTACT Annonce l’envoi de LCR + degré d’urgence + Dg. présumé Laisse ses coordonnées Demande à être personnellement rappelé SI PAS DE REPONSE DANS LES 30 Min, RAPPELER

HEURE DE L’AB

L’EXAMEN du LCR EST LA CLE DU DIAGNOSTIC ET L’EXAMEN du LCR EST LA CLE DU DIAGNOSTIC ET PARFOIS DE L’ETIOLOGIE de la MB... *Glycémie contemporaine MENINGITE

QUELLE ANTIBIOTHERAPIE? Epidémiologie microbienne (évolution des résistances aux AB) Facteurs de risque à l’acquisition de germes (S. pneumoniae) Sévérité clinique Examen direct du LCR (coloration de Gram)

NATURE DE L’ANTIBIOTHERAPIE (1) Germe identifié ou présumé

NATURE DE L’ANTIBIOTHERAPIE (2)

ANTIBIOTHERAPIE EMPIRIQUE ET ORIENTATION ETIOLOGIQUE

POSOLOGIE DE L’AB EMPIRIQUE Au domicile (si lésions purpuriques ou altération de la conscience) Ceftriaxone 1-2g IV (ou IM). A défaut, Amoxicilline 1-2 g IV Au SAU Amoxicilline: 200mg/kg/j en 6 perfusions Cefotaxime: 2-300mg/Kg/j en 4 perfusions Ceftriaxone: 70-100mg/Kg/j en 1 ou 2 IV lentes Vancomycine: après dose de charge de 15mg/Kg, 40-60mg/Kg en 4 perfusions lentes (>60’) ou IV continue Aciclovir 10mg/Kg/j x 3 en perfusion

DEXAMETHSONE: THERAPEUTIQUE ADJUVANTE DE LA MB? Rationnel: diminue l’inflammation des méninges EI: hémorragies digestives, pénétration de certains AB? Pas d’études convaincantes jusqu’en 2002, (de Gans J, NEJM) Randomisée DXM vs Placebo sur 301 adultes Critères d ’inclusion aspect trouble du LCR germes au direct pleiocytose du LCR  1000/mm3 DXM AVANT OU CONTEMPORAINE 1er DOSE AB, réduit Taux de non guérison de 25 à 15% Mortalité de 15 à 7%

Dexaméthasone Yes? No? Discussion Les résultats les plus favorables MB de sévérité intermédiaire (Glasgow 11-8) MB à pneumocoque Non guérison: 52 à 26% DC: 34 à 14% Compte tenu de la sévérité Concertation avec le réanimateur local Si OK, 10 mg IV, avant ou lors de la 1er dose AB, Puis 10 mg IV/6 heures pendant 4 jours Stop si la MB est infirmée

ORIENTATION DES MALADES Réanimation ou USC en cas de gravité Altération mentale (Glagow  14) ou Sepsis FDR: alcoolisme, TC, rhinorrhée, immunosuppression... Dans tous les autres cas « Infectiologie » Retour au domicile 9/10 PL sont stériles ou « M virale » Après surveillance de 12-24h en UHCD car possibilité de syndrome post-PL (prévention+++) M. à méningocoque Déclaration obligatoire AB prophylaxie des contacts rifampicine 600mg x 2/2 jours Si CI, spiramycine 3 MUI x 2/5 jours

CONCLUSIONS LES INFECTIONS CEREBROMENINGEES SONT DES URGENCES AB RIEN NE DOIT RETARDER LA PL SI UN RETARD EST MOTIVE PAR LA TDM ET/OU LES CONDITIONS LOCALES, L’AB DOIT PRECEDER LA PL.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE MENINGITE A LIQUIDE CLAIR LCR