Journées de DESC – Inter-région Ouest – LA BAULE – 13 mars 2010 SYNDROME POST-PNEUMONECTOMIE & SYNDROME ORTHODEOXIE-PLATYPNEE Géraldine ALLAIN

CAS CLINIQUE Patient de 51 ans Adénocarcinome du poumon droit T3N0M0 pneumonectomie droite en août 2008 chimiothérapie Janvier avril 2009 : 4 épisodes infectieux respiratoires traités par antibiothérapie en ambulatoire 5ème épisode en mai : épisode plus sévère avec dyspnée motivant son hospitalisation

A J1, épisode de dyspnée au lever suspicion d’embolie pulmonaire angioTDM pulmonaire : négatif Déviation médiastinale Foyer de pneumopathie gauche Etirement veine pulmonaire Etirement bronche lobaire inférieure inférieure gauche Syndrome post-pneumonectomie

Suspicion syndrome orthodéoxie-platypnée Quelques jours plus tard, nouvel épisode de dyspnée au lever Suspicion syndrome orthodéoxie-platypnée Echographie trans-oesophagienne : FOP avec shunt droit-gauche permanent

Repositionnement médiastinal par prothèse siliconée Suites opératoires simples Echographie de contrôle : fermeture du FO …

1 MECANISME, 2 SYNDROMES = = Déviation et rotation du médiastin dans la cavité de pneumonectomie Obstruction de l’arbre Modification des rapports trachéo-bronchique par entre orifices caves et SIA compression extrinsèque shunt droit-gauche et étirement (FOP) = = Sd post-pneumonectomie Sd orthodéoxie-platypnée

Surtout des cas isolés rapportés SYNDROMES RARES Surtout des cas isolés rapportés Sd post-pneumonectomie Sd orthodéoxie-platypnée Moins de 100 cas décrits dans la Une cinquantaine de cas littérature anglophone depuis 1979 Une série française multicentrique de 36 Quelques séries : patients publiée en 2005 Massachussets General Hospital, BOSTON, 2008 : 18 patients (1992-2006) St Antonius Hospital, Nieuweigen & University Medical Center, Utrecht, The Netherlands, 2007 : 20 patients (1990-2005) Incidence = 0,1-2%

Surtout après pneumonectomie DROITE EPIDEMIOLOGIE Surtout après pneumonectomie DROITE Pas de sexe ratio Sd post-pneumonectomie Sd orthodéoxie-platypnée Plus fréquemment rapporté chez Exceptionnellement décrits après l’enfant (élasticité des tissus) pneumonectomie gauche Non spécifique du post- pneumonectomie (post–lobectomie droite, anévrysme de l’aorte ascendante, cirrhose, scoliose …) NB : environ 20% de FOP (séries autopsiques)

PRESENTATION CLINIQUE Délai de survenue variable (quelques semaines à plusieurs années …) Sd post-pneumonectomie Sd orthodéoxie-platypnée Principaux symptômes rapportés : Dyspnée en position debout dyspnée, stridor, infections à Désaturation artérielle au lever répétition Régression des symptômes en Mais aussi : douleurs thoraciques, decubitus syncopes, hémoptysies, dysphagie, RGO, mort subite … Symptômes parfois seulement à l’effort

NE PAS MECONNAITRE … … Fistule bronchique Embolie pulmonaire Insuffisance cardiaque HTAP BPCO évolutive Récidive néoplasique Fibrose post-radique ou post-chimiothérapie …

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Sd post- pneumonectomie Radiographie standard Tomodensitométrie Disparition de la cavité de pneumonectomie et hyper-expansion du poumon restant Fibroscopie bronchique Compression bronchique extrinsèque, trachéo-malacie Explorations fonctionnelles respiratoires Syndrome obstructif

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Sd orthodéoxie-platypnée Gazométrie artérielle debout et couché Echographie cardiaque trans-thoracique voire trans-oesophagienne avec épreuve de contraste Cathétérisme droit exceptionnellement nécessaire

PRISE EN CHARGE Sd post-pneumonectomie Sd orthodéoxie-platypnée Repositionnement médiastinal* Fermeture du shunt* Utilisation de prothèses en silicone Ombrelle par voie percutanée ou de sérum physiologique (rapports anatomiques modifiés) Développement de la thoracoscopie Chirurgie conventionnelle Alternatives : Un cas décrit de fermeture préventive Prothèses expansibles (pédiatrie) Fixation péricardique Stents endo-bronchiques (adhérences pleurales) … *Résultats fonctionnels satisfaisants à long terme avec faible morbi-mortalité

REPOSITIONNEMENT MEDIASTINAL

REPOSITIONNEMENT MEDIASTINAL Complications … Luxation rétro-cardiaque Après repositionnement de la prothèse

STENTS ENDO-BRONCHIQUES Compression lobaire inférieure gauche avec atélectasie Levée de l’atélectasie après stenting

CONCLUSION Syndromes rares … Y penser devant une symptomatologie typique Confirmation par examens complémentaires simples Solutions thérapeutiques efficaces

BIBLIOGRAPHIE Thomas Ng et al – Thoracoscopic approach for the treatment of postpneumonectomy syndrome – Ann Thorac Surg 2009;88:1015-8 Christopher Soll et al – The postpneumonectomy syndrome : clinical presentation and treatment – Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:319-24 Kausik Bhattacharya et al – Platypnea-orthodeoxia syndrome : a rare complication after right pneumonectomy – Ann Thorac Surg 2009;88:2018-9 K. Robert Shen et al – Postpneumonectmoy syndrome : surgical management and long-term results – J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:1210-9 V. Bellato et al – Platypnea-orthodeoxia syndrome in interatrial right to left shunt postpneumonectomy – Minerva Anestesiol 2008;74:271-5 Clemens Aigner et al – Haemodynamic complications after pneumonectomy : atrial inflow obstruction and reopening of the foramen ovale – Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:268-71 C.Jayle, P. Corbi – Les complications des résections pulmonaires – Rev Mal Respir 2007;24:967-82 Anne Floor M. Macaré van Maurik et al – Use of tissue expanders in adult postpneumonectomy syndrome – J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:608-12 Eric L.R. Bédard et al – Postpneumonctomy syndrome : a spectrum of clinical presentations – Ann Thorac Surg 2007;83:1185-8 Christophoros Kotoulas et al – Platypnea-orthodeoxia syndrome after pneumonectomy relieved par mediastinal repositioning – Ann Thorac Surg 2007;83:1524-6 Sergey Yalonetsky et al – Transcatheter closure of a patent foramen ovale prior to a pneumonectomy to prevent platypnea syndrome – Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:622-4 Eun Jin Chae et al – Radiographic and CT findings of thoracic complications after pneumonectomy – RadioGraphics 2006;26:1449-67 P.A.J. Crosbie et al – A rare complication of pneumonectomy : diagnosis made by a literature search – Respiratory Medicine 2005;99:1198-1200 François Godart et al – Platypnea-orthodeoxia syndrome : a probably underestimated syndrome – Communications to the editor – Chest 2001

Harney MS et al – Nitinol stent insertion for post-pneumonectomy syndrome – J Laryngol Otol 2001 115(11):938-9 Rosemary F. Kelly et al – Postpneumonectomy syndrome after left pneumonectomy – Ann Thorac Surg 2001;71:701-703 nderpaul Birdi et al – Surgical correction of postpneumonectomy stridor by saline breast implantation – Ann Thorac Surg 2001;71:1704-6 P Kubler et al – Platypnoea-orthodeoxia syndrome – Heart 2000;83:221-3 Azin M. Valji et al – Postpneumonectomy syndrome : recognition and management – Chest 1998;114:1766-9 I Danner et al – Une dyspnée exceptionnelle en médecine interne : la platypnée-orthodéoxie après pneumonectomie – Rev Méd Interne 1998;19:47-50 François Godart et al – Postpneumonectomy interatrial right-to-left shunt : successful percutaneous treatment – Ann Thorac Surg 1997;64:834-6 Nicholas C. Bakris et al – Right-to-left interatrial shunt after pneumonectomy – Ann Thorac Surg 1997;63;198-201 Francis C. Cordova et al – Treatment of left pneumonectomy syndrome with an expandable endobronchial prothesis – Chest 1996;109:567-70 Moser NJ et al – Management of postpneumonectomy syndrome with a bronchoscopially placed endobronchial stent – South Med J 1994;87(11):1156-9 Nawwar Mercho et al – Right-to-left interatrial shunt causing platypnea after pneumonectomy : a recent experience and diagnostic value of dynamic magnetic resonance imaging – Chest 1994;105:931-3 G Audry et al – Expandable prosthesis in right postpneumonectomy syndrome in childhood and adolescence – Ann Thorac Surg 1993;56:323-7 HC Grillo et al – Postpneumonectomy syndrome : diagnosis, management, and results – Ann Thorac Surg 1992;54:638-50 J.P. Jansen et al – Postpneumonectomy syndrome in adulthood : surgical correction using an expandable prosthesis – Chest 1992;101:1167-70 KF Whyte et al – Bronchial compression as a result of lung herniation after pneumonectomy – Thorax 1991;46:855-7 Jo-Anne O. Shepard et al – Right-pneumonectomy syndrome : radiologic findings and CT correlation – Radiology 1986;161:661-4 Karlman Wasserman et al – Post-pneumonectomy syndrome : surgical correction using Silastic implants – Chest 1979;75:78-81

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