Prise en charge péri-chirurgicale dans l’arthroplastie de la hanche et du genou Conférences d’experts SOFMER, SOFCOT, SFR E Coudeyre1, M Revel2, F Rannou2 1 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières, France 2 Département de MPR, Hôpital Cochin, Paris, France

Augmentation du nombre de patients traités Quelques données sur l’arthrose en France 10 millions de patients arthrosiques 4,6 millions présentent une arthrose symptomatique 13,4 millions de consultations pour arthrose 12 millions chez le médecin généraliste 1 million chez le rhumatologue Augmentation du nombre de patients traités en 10ans : +54% Etude COART - 2005

Coût de l’arthrose en augmentation Quelques données sur l’arthrose en France Coût total arthrose: + 156 % en 10 ans 1993 : 1 milliard d’euros 2003 : 1.6 milliard d’euros Prescriptions médicamenteuses : 570 millions d'euros Prise en charge hospitalière : plus de 800 millions d'euros Coût de l’arthrose en augmentation de 2.5% par an/patient Etude COART - 2005

L’arthrose : un véritable problème de santé publique 3ème cause d’incapacité totale ou partielle en France Une population vieillissante et des patients souhaitant une meilleure qualité de vie

Définition des RPC Recommandations pour la pratique clinique (RPC) = données définies de façon systématique pour aider les praticiens et les patients dans les décisions médicales nécessaires à des soins adaptés dans des circonstances cliniques précises Fiel MJ. Setting priorities for clinical practice guidelines. Washington DC, the National Academies Press;1995.

Place des traitements physiques dans les RPC dans l’arthrose des membres inférieurs (EULAR)

Limites des recommandations de l’EULAR Faible poids relatif des traitements non pharmacologiques Représentativité des experts Manque de précision Mauvaise observance par les praticiens Denoeud l et coll. First line treatment of knee osteoarthritis in outpatients in France : adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors influencing adherence. Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 70-4.

Comment passer de la médecine à la pratique fondée sur les preuves Evolution des recommandations Move consensus (intérêt de l’exercice physique) Philadelphia pannel (Rééducation) Zhang W, Doherty M. Recommendations for knee and hip osteoarthritis: a critique of the methodology. Br J Sports Med. 2006 ;40:664-9.

La méthode SOFMER Comité de pilotage MPR Modes d’exercices différents Elaboration des questions Traitements physiques de l’arthrose du genou et de la hanche opérée et non opérée Soutien institutionnel SOFMER SOFCOT SFR Joint and Bone Decade Choix du comité scientifique et des experts Issus des trois sociétés savantes

La méthode SOFMER Stratégies de recherche de la littérature Recherche systématique sur Pascal Biomed, Pubmed et Cochrane Library Documentalistes professionnels Limites : présence d’un abstract, articles en langue anglaise ou française, patients adultes humains Sélection des articles Par le comité scientifique 274 articles, 16 revues Cochrane Analyse des articles Extraction des données indépendante et en aveugle par un chirurgien orthopédiste et un MPR Analyse de la qualité des études selon la grille de l’ANAES

La méthode SOFMER Rencontre des binômes d’experts Mise en commun Harmonisation des niveaux de preuve et des grades de recommandations (HAS) Elaboration de questions concernant les pratiques professionnelles Evaluation des prescriptions de rééducation 37 questions Présentation des données de la littérature et recueil des pratiques professionnelles 100 MPR (congrès de la SOFMER) 100 Chirurgiens orthopédistes (congrès de la SOFCOT)

La méthode SOFMER Publication définitive des recommandations Bilingue dans les revues des sociétés savantes Diffusion internet Synthèse et élaboration de recommandations Conforme aux données de la littérature Concordantes avec la pratique courante Agéées par le comité de lecture pluridisiciplinaire dont représentant de patients Rannou F et al. Etablir des recommandations dans le domaine de la MPR : la méthode SOFMER. Ann Readapt Med Phys 2007 : 50 ; 100-105.

Intérêt de la rééducation pré opératoire Arthrose Déficiences : force musculaire, mobilité, équilibre, déconditionnement cardio-respiratoire Incapacité fonctionnelle : marche Etat physique pré-opératoire est prédictif de la récupération après arthroplastie Bénéfice de la rééducation dans l’arthrose non opérée

Intérêt de la rééducation pré opératoire Faible impact des interventions pré-opératoires Educatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue 1;CD003526) Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys 2004;50:25-30) Intérêt d’une prise en charge rééducative pluridisciplinaire pré-opératoire ?

Données de la littérature Rééducation pré-opératoire avant PTH Kinésithérapie seule : pas d’étude Kinésithérapie et éducation : Amélioration de la fonction post opératoire (marche, escaliers, toilette, transferts) Pas de réduction de la durée de séjour (Golcen / II)

Données de la littérature Rééducation pré-opératoire avant PTH Ergothérapie + éducation pré-opératoire : Pas d’effet sur la fonction Réduction de la durée de séjour post opératoire et du coût total (Mc Gregor/II) Pas de différence entre ergothérapie à domicile et en centre (Rivard/II) Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère composite) sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients « à risque » ) Pas d’effet sur la destination de sortie

1 De la masso-kinésithérapie Durant la période pré-opératoire, avant la pose d’une PTH, programmez-vous : (une ou plusieurs réponses) 1 De la masso-kinésithérapie 2 Une éducation et/ou information ciblée(s) 3 Une intervention de l’assistante sociale 4 Aucune de ces réponses

1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais Durant la période pré-opératoire, avant la pose d’une PTH, prescrivez-vous de la rééducation ? 1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais

Données de la littérature Rééducation pré opératoire avant PTG Kinésithérapie seule : Pas d’effet sur fonction, état de santé, qualité de vie Pas d’effet sur la durée de séjour (D’Lima / II) Kinésithérapie et éducation : Pas d’effet sur déficience et incapacité fonctionnelle post-opératoire Contribue à réduire les DMS, RAD plus précoce, Diminue le taux de transfert en service de rééducation (Beaupré/I/NS)

Données de la littérature Rééducation pré opératoire avant PTG Ergothérapie : Pas d’étude Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de l’aptitude à la sortie (critère composite) sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (Crowe/I/patients « à risque » ) Pas d’effet sur la destination de sortie

1 De la masso-kinésithérapie Durant la période pré-opératoire, avant la pose d’une PTG, programmez-vous : (une ou plusieurs réponses) 1 De la masso-kinésithérapie 2 Une éducation et/ou information ciblée(s) 3 Une intervention de l’assistante sociale 4 Aucune de ces réponses

1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais Durant la période pré-opératoire, avant la pose d’une PTG, prescrivez-vous de la rééducation ? 1 Systématiquement 2 Souvent 3 Rarement 4 Jamais

Limites Difficultés de mise en œuvre de la rééducation pré-opératoire Délai Professionnels compétents (ergo, AS) Divergences des pratiques professionnelles Effets attendus différents Orthopédistes : indolence, mobilité MPR : autonomie (béquillage et reconditionnement cardio-respiratoire) Pas de mesure de l’impact sur les complications post-opératoires

Recommandations Intérêt de la rééducation pré-opératoire avant PTH et PTG Durée de séjour en chirurgie Modalités de sortie (RAD, transfert en rééducation) Cette rééducation doit comporter au minimum de la kinésithérapie associée à de l’éducation. Elle peut également comporter de l’ergothérapie avant PTH Pour les patients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes sociaux, une prise en charge pluridisciplinaire comportant au minimum de l’ergothérapie et une éducation est souhaitable

Recommandations Nécessité d’une évaluation pré-opératoire et recours à des professionnels compétents (éducation et préparation RAD) + outils d’aide à l’orientation Etudes complémentaires : Pratiques rééducatives minimales Évaluation dans le système de santé français Coudeyre et al. Quel est l’intérêt d’une rééducation avant la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaborations de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 : 50 ; 179-188.

Existe t’il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après PTH ou PTG ? Réduction des DMS en chirurgie Progrès techniques chirurgicales et anesthésiques T2A Recommandations de la HAS Obtenues par consensus formalisé Pas d’indication à un transfert en SSR après PTH dans la mesure où il n’existe pas d’incompatibilité avec le maintien à domicile Complications locales, régionales ou générales Pathologies associées Isolement social PTG : nécessité d’évaluation complémentaire

Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou RDD Démographiques Âge élevé Sexe (contradictoire) Psycho-sociaux et environnementaux Vivre seul Préférence du patient Confiance et sentiment de sécurité, Rôle de la famille Rural

Données de la littérature Critères associés à une orientation en SSR ou RDD Cliniques et fonctionnels Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire immédiat Complications : pas de relation Comorbidités (contradictoire)

Données de la littérature Critères associés à une augmentation de la DMS Démographiques Âge élevé Psycho-sociaux et environnementaux Non retrouvés Cliniques et fonctionnels Déficience musculaire pré-opératoire Incapacité fonctionnelle pré et post-opératoire Complications Variables biologiques Comorbidités

RAPT: Risk Assessment and Predictor tool Quel est votre âge? 50-65 ans 66-75 ans >75 ans =2 =1 =0 Genre Homme femme Avant l’intervention, quel était en moyenne votre périmètre de marche? 400 mètres et plus 200 à 400 mètres Confiné au domicile Utilisiez vous une aide pour la marche avant l’intervention? Non Une canne Cannes anglaises ou déambulateur Utilisiez vous avant l’intervention une aide à domicile? Non ou une fois par semaine Deux fois par semaine ou plus Habitez-vous avec quelqu’un qui pourra prendre soin de vous après l’intervention? Oui non =3 < 6  Rééducation en centre avant retour à domicile; de 6 à 9  Retour au domicile si aide organisée avant intervention; > 9  Retour direct au domicile et rééducation ambulatoire

Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du service de chirurgie après pose d’une PTH ? (une seule réponse) 1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques 2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux 3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique du patient ou de la famille 5) Autrement

Comment orientez-vous ou recrutez-vous les patients à la sortie du service de chirurgie après pose d’une PTG ? (une seule réponse) 1) Sur des critères plutôt médicaux et psychologiques 2) Sur des critères plutôt économiques et sociaux 3) Selon un réseau habituel 4) Demande spécifique du patient ou de la famille 5) Autrement

Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTH ? 1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire 2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire 3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire 4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire 5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post- opératoire 6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute 7) Autres

Quelle principale procédure utilisez-vous pour orienter le patient en post-opératoire après PTG ? 1) Évaluation par le chirurgien en pré- ou post-opératoire 2) Questionnaire rempli par le patient en pré- ou post-opératoire 3) Évaluation par un médecin de MPR en pré- ou post-opératoire 4) Évaluation multidisciplinaire pré-opératoire 5) Évaluation par l’assistante sociale ou le cadre de soins en pré- ou post- opératoire 6) Évaluation post-opératoire par le masseur-kinésithérapeute 7) Autres

Discussion Orientation multifactorielle Facteurs maîtrisables (fonction, isolement) Facteurs non maîtrisables (âge, sexe) Préférence du patient, du chirurgien … Orientation liée au système de soins environnement sanitaire, accessibilité du domicile Prise en compte Déficience pré-opératoire (flexum, amyotrophie) Comorbidités isolées ou ayant un retentissement fonctionnel Pas de différence PTH / PTG dans la littérature

Recommandations Principaux critères Démographiques Âge élevé Sexe féminin Psycho-sociaux et environnementaux Absence d’entourage à domicile Sentiment du patient de ne pas pouvoir reintégrer immédiatement son domicile (rôle de l’éducation préop) Prédictifs du chirurgien Mauvais état fonctionnel pré et post-opératoire

Recommandations Perspectives Evaluation et validation du RAPT Distinguer PTH et PTG Lefèvre-Colau MM et al. Existe-t-il des critères d’orientation vers un centre de rééducation après la pose d’une prothèse totale de hanche ou de genou. Elaboration de recommandations françaises pour la pratique clinique. Ann Réadapt Med Phys 2007 (sous presse)

Conclusion Validation de la méthode SOFMER Rôle majeure de la MPR dans la prise en charge péri-chirurgicale Préparation à l’intervention Orientation Rééducation précoce