Prévention des infections liées aux cathéters veineux centraux Joseph HAJJAR Service d’hygiène et d’épidémiologie Valence

Epidémiologie Procédure invasive la plus fréquente en réanimation Enquête EPIC (1992)* 64% des patients avec un CVC Réseau REA SUD-EST (2000 – 59 services – 14 000 patients)** 62% des patients avec un CVC Durée moyenne de cathéter de 11 jours NB de jours avec un CVC / NB en réanimation de 65% 2/3 des CVC pour des patients hors réanimation * Vincent JL. JAMA 1995;274:639-644 ** Réseau Réa sud-est http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/reseaux/rea/rea.htm

Epidémiologie Infections liées aux CVC = 3ème cause d’IN Attention = colonisation, infection locale ou générale sans bactériémie, bactériémie liée au CVC En densité d’incidence spécifique (‰ j de CVC) Bactériémies liées aux CVC 1 à 2 ‰ (France) 4 à 10 ‰ (USA) Cultures positives de CVC 7 ‰

Tableau 1- Données sur l’incidence des infection de CVC Epidémiologie Tableau 1- Données sur l’incidence des infection de CVC (réseaux de surveillance) CCLIN SE CCLIN PN Legras et al NNIS Patients 14 566 1 578 1 589 ND Jours CVC 96 000 20 857 19 704 > 4.000.000 Colonisation 7.0 Infection 4.3 2.8 Bactériémie 1.1 1.5 3.8 5.3

Porte d’entrée des bactériémies (n = 720) REA-RAISIN

Epidémiologie Cocci gram + Entérobactéries Candida SCN (colonisation et infection) Entérobactéries Candida

Mécanismes Contamination Voie extraluminale Voie endoluminale Cutanée (pose ou colonisation secondaire) La plus fréquente Voie endoluminale Manipulations de la ligne veineuse Prépondérante pour les CVC de plus de 21 jours

Mécanismes Colonisation Adsoprtion des protéines plasmatiques sur la surface du CVC Constitution d’un réseau fibrino-plaquettaire Adhérence bactérienne Enchâssement des bactéries dans le « slime »

Mécanismes

Facteurs de risque Patient Pose Manipulations Sexe masculin Immunodépression Grande densité de soins Pose PVC / Polyuréthanes et élastomères de silicones Fémorale ou jugulaire interne / sous-clavière Absence d’asepsie de niveau chirurgical Manipulations Fréquence des manipulations Durée du cathétérisme (surtout pour les CVC de longue durée)

Conséquences Difficulté des études Pour les infections bactériémiques Augmentation du risque de décès de 4 à 20% Prolongation de la durée de séjour de 5 à 20 jours Surtout avec certains microorganismes S.aureus, P. aeruginosa, Candida

Nouvelles définitions des IAS

Nouvelles définitions des IAS

Mesures de prévention

Pose Choix du matériel Polyuréthane, élastomère de silicone (1b) Imprégnation d’antiseptiques Pas en première intention, à réserver aux unités avec incidence élevée après s’être assuré de l’application des mesures usuelles (2c) Imprégnation de chlorhexidine/sulfadiazine-Ag1, 2 1Rupp ME. Ann Intern Med 2005;143:570 2Veenestra DL. JAMA 1999;282:554-60

Pose Choix du matériel Imprégnation d’antibiotiques Pas en première intention, à réserver aux unités avec incidence élevée après s’être assuré de l’application des mesures usuelles (2c) Imprégnation de minocycline/rifampicine1, 2 1Raad I. N Engl J Med 1996;173:418-24 2Darouiche RO. N Engl J Med 1999;340:1-8

Cathéters imprégnés Surtout si imprégnation de face externe et interne Problèmes méthodologiques des études Sites d’insertion Critères d’infection Effets secondaires Hypersensibilité à la chlorhexidine Problèmes de résistance Perte d’efficacité dans le temps

Pose Site d’insertion Préférer la voie sous-clavière à la fémorale (1a) et à la jugulaire (1b), sauf si risque de complications mécaniques et pour une durée courte de cathéter (< 5 jours)1 Tunnéliser si voie fémorale ou jugulaire (1a) Pas de différence entre mono et multi-lumières (2a)² 1Timsit JF. Réactualisation de la XIIème CC 2Timsit JF. Intensive Care Med 2002;28:1006-8

Pose Conditions d’asepsie Utilisation déconseillée (1a) de solvant avant l’insertion (et lors des pansements) Asepsie chirurgicale (1a) y compris pour les échanges sur guide Lavage chirurgical ou friction chirurgicale des mains, gants, calot, masque et sarrau stériles (opérateur) Champ large stérile (patient)

Pose Conditions d’asepsie Antisepsie après détersion (1a) En priorité avec un antiseptique alcoolique Supériorité de la chlorhexidine / PVPI mais chlorhexidine à 2% ou alcoolique * PVPI alcoolique > PVPI aqueuse Pas de comparaison chlorhexidine alcoolique / PVPI alcoolique Noter la date de pose *Chaiyakunapruk N. Ann Intern Med 2002;136:792-801

Pansement du site d’insertion Efficacité de l’occlusion du site (1a) Pansement stérile Type « gaze » (suffusion hémorragique) Type transparent semi-perméable (surveillance) Changé chaque fois que souillé ou non occlusif Pas de pommade antibiotique ou antiseptique au site d’émergence cutanée du cathéter Noter la date de réfection du pansement Surveiller quotidiennement le site d’insertion (2c)

Entretien de la ligne veineuse (tubulures, rampes, robinets à 3 voies) Limiter les manipulations excessives (2b) Désinfection des mains avant toute manipulation (1a) Eloignement des sites d’injection / à zone d’insertion par un prolongateur qui n’est pas changé (2b) Rampes de perfusion fixées en dehors du lit (pas de protection par des boîtes spécifiques imprégnées par des antiseptiques)* Changement de la ligne veineuse tous les 3 à 4 jours (1b) voire 7 jours Changement des tubulures après passage produits sanguins et émulsions lipidiques *Lucet JC. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:40-2

Entretien de la ligne veineuse (tubulures, rampes, robinets à 3 voies) Contrôler la durée de perfusion (sang, lipides, mélanges ternaires) Préparation des perfusions Asepsie rigoureuse Utilisation immédiate Pas d’efficacité démontrée des filtres microbiens pour la prévention des infections (1a) Extrémités de toutes les voies non utilisées occluses avec des bouchons stériles Désinfection des raccords avant la mise en place de toute perfusion

Changement du cathéter Proscrire tout changement systématique du CVC à intervalle régulier (1a) Que ce soit sur guide ou en changeant de site

Utilisation d’anti-thrombotique Intérêt à confirmer (héparine en perfusion ou cathéter imprégné) Relation entre thrombose et infection Augmentation de l’adhérence des staphylocoques et des candida par la présence de protéines dans le thrombus Risque plus élevé d’infection bactériémique si thrombus Etudes en faveur de la diminution du risque infectieux en présence d’héparine (1a)1 Réduction des complications thrombotiques et des bactériémies chez l’enfant / CVC de petit diamètre par voie fémorale (2b)2 1Appelgren P. Crit Care Med 1996;1482-1489 2Pierce CM. Intensive Care Med 2000;26:967-72

Antibioprophylaxie – Verrou antibiotique Pas d’intérêt de la prophylaxie Danger du verrou (résistance bactérienne)

En cours d’évaluation Association de molécules antimicrobiennes non utilisées en thérapeutique et des anticoagulants (taurolidine et citrate)1, 2 Ethanol3 1Shah CB. Antimicrob Agents Chemotherap 2002;1674-9 2Allon M. Clin Infect Dis 2003;36:1539-44 3Ackoundou-N’guessan C. Nephrol Dial Transplant 2006 Nov;21(11):3339-40

En cours d’évaluation Eponges imprégnées de chlorhexidine au point de ponction Méta-analyse de huit essais randomisés, portant sur 2558 cathéters vasculaires et périduraux Diminution du risque de colonisation (14,8 vs 26,9%, p<0,00001) Diminution non significative de l’infection bactériémique (2,2 vs 3,8%, p=0,11) [Ho KM 2006]. Inclusion de nombreux enfants hospitalisés en dehors des unités de réanimation et méthodologies très différentes Etudes pour définir la place éventuelle de ces pansements

Autres (importantes) mesures Limiter les indications et enlever tout cathéter non indispensable 20% des journées cathéters en réanimation et 70% en dehors de la réanimation pas justifiés (enquête transversale sur 320 patients)* Mettre en place les procédures, les enseigner, les discuter périodiquement et évaluer le respect de leur application Disposer d’un ratio adéquat de personnel expérimenté Surveiller les taux d’infections Mener des campagnes d’éducation et d’autres interventions « comportementales » *TricK WE. Infect control Hosp Epidemiol 2004;25:266-8

Why is it that internists do not follow guidelines for preventing intravascular catheter infections ? * « The key reasons for non adherence are that most internists do not believe that the use of maximal barrier precautions is effective and they have limited access to chlorhexidine gluconate »… *Rubinson L. Infect Control Hosp Epidemiol 2005;26:525-33

An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU * Cohorte prospective (mars 2004 – septembre 2005) 103 services (Michigan) Désignation d’un binôme praticien + IDE « leader » Formation à la gestion des risques  Diffusion aux collègues Partenariat avec l’équipe d’hygiène Programme d’intervention sur les bactériémies associées aux CVC associé à 3 autres types de mesures concernant les pneumopathies de ventilation, la gestion des risques et la communication *Provonost P. N Engl J Med 2006;355:2725-32

Bactériémies / 1 000 jours de CVC An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU Programme d’intervention CVC portant sur les 5 mesures Hygiène des mains Asepsie de niveau chirurgical pour la pose Antisepsie cutanée du site à la chorhexidine Pas de pose en site fémoral si possible Retrait d’un cathéter inutile Avec check-list de contrôle, retrait du CVC si mesure pas respectée, rétro-information mensuelle des taux d’infections (+ lors de réunion) Bactériémies / 1 000 jours de CVC De 2,7 à 0 !!!

An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU

Cathéters de « Swan Ganz » Cathéter artériels périphériques Pose selon les mêmes règles que pour les veineux centraux Sets de pression à usage unique Pas de solutés glucosés pour la purge de sets de pression Changer tubulures et sets de pression tous les 4 jours Déclin de l’utilisation du cathéter de Swan Ganz Manchons plastifiés Système clos pour les bolus

SRLF – SFAR - 5ème CC commune 20 novembre 2008 – Paris Prévention des infections nosocomiales en réanimation - transmission croisée et nouveau-né exclus Quelle épidémiologie et quelles définitions des infections nosocomiales ? Stratégie organisationnelle et politique de prévention des infections nosocomiales Impact de l’antibiothérapie dans la prévention des infections nosocomiales Préventions spécifiques : poumon - cathéter - urine - ISO – autres Stratégie globale

Conclusion Prise de conscience des risques Respect des mesures reconnues Validation de stratégies nouvelles Essor de nouveaux matériels