Mises au point autour de la douleur dans le cadre de l’urgence A. Muller CETD Strasbourg

Incidence des douleurs aiguës en situation d’urgence Cordwell W et al. Am J Emerg Med 2002, 20: 165 - douleur chez 61,2% des patients au SAU (1665 pts/7j) - dont 52,2% pour lesquels c’est le motif d’admission Milojevic K et al. Ann Fr Anesth Réanim 2001, 20: 745 - 36% de patients avec douleur au SAU, avec persistance après prise en charge chez 45% d’entre eux - 29% de patients avec douleur au SMUR, avec persistance après prise en charge chez 26% d’entre eux - Antalgie d’autant meilleure que le délai de traitement est < 3h et que l’EVA de départ est < 7/10 Aucune information sur l’ACUTISATION des douleurs chez les douloureux CHRONIQUES Aucune information sur les douleurs PROVOQUEES par les soins

Douleurs les plus fréquentes aux urgences Colique néphrétique Lumbago & sciatalgie Douleur abdominale Douleur thoracique Céphalées Fractures Plaies Brûlures Douleur maxillo-faciale Abcès

Prise en charge « publiée » Rousseau E et al. Soc Réa Langue Fr - 68% des SMUR disent utiliser une EVS ou une EVA - et un protocole antalgique faisant appel à la morphine (83%), au fentanyl (52%), ou au agonistes-antagonistes (43%) Fuzier R et al. Ann Fr Anesth Réanim 2002, 21: 193 - la part de l’ALR à visée antalgique a augmenté de 32% ces dernières années

Causes de l’insuffisance de traitement La douleur est un signe utile au diagnostic étiologique Clère F et al. Douleurs 2002, 3: 63 - dans l’abdomen aigu douloureux, 89% des chirurgiens pensent que l’analgésie interfère avec le diagnostic, alors que cela n’est PAS fondé - 76% des urgentistes attendent l’avis du chirurgien avant de traiter la douleur Les perturbations de l’état de conscience, de l’état hémodynamique, et des performances ventilatoires constituent un frein « légitime »

Arguments pour une prise en charge plus agressive de la douleur La douleur a des effets neurologiques, respiratoires, cardio-circulatoires, et métaboliques délétères Elle contribue à l’agitation et à l’anxiété souvent majeures dans un contexte d’urgence Toute douleur nociceptive intense et/ou qui dure sensibilise les voies nociceptives et laisse des traces mnésiques, susceptibles de faire le lit d’une douleur chronique Circulaire DGS/DH/DAS n° 99/84 du 11/02/1999 portant sur les protocoles de prise en charge des douleurs aiguës Ethique et humanitaire

Effets délétères généraux de la douleur Réactions neurovégétatives Réactions neuro-endocriniennes

Sensibilisation & mémorisation somato-sensorielle

Eléments favorisants d’une chronicisation

Protocoles infirmiers Elaborés par médecins, soignants Validés par médecins, pharmacien, DSSI Aux urgences, utilisables APRES aval du médecin En hospitalisation, si « urgence » douleur, à l’initiative de l’infirmière (décret du 15/3/1993) Utiles pour harmoniser les pratiques dans les services où de nombreux médecins participent aux gardes

Principes d’une bonne antalgie Préalable à toute analgésie: - analyse de la douleur et des signes d’accompagnement - hémodynamique et ventilation stabilisées - évaluation de la douleur: EVS, EVA - prise en compte du contexte psychologique Antalgie de préférence de délai d’action rapide et de durée courte, au mieux sans retentissement sur les fonctions vitales Réévaluation de l’efficacité et des effets secondaires

Les moyens Agents analgésiques Autres médications Anesthésie loco-régionale Autres moyens Traiter la cause, lorsque cela est possible

Antalgiques non morphiniques Paracétamol ( 2g IV propacétamol) à privilégier pour les douleurs d’intensité modérée AINS recommandés dans colique néphrétique; pour les autres indications, peser le risque des effets secondaires Tramadol et acupan: problème des effets secondaires, respectivement digestifs et atropiniques, non retenus par la SFAR Antispasmodiques ne sont pas des antalgiques

Morphiniques D’une manière générale: - intérêt de la naloxone en cas de surdosage - marge thérapeutique étroite - éviter nalbuphine et buprénorphine - fentanyl, sufentanil,.. uniquement chez patient ventilé - problème des toxicomanes La morphine reste le meilleur produit - pour les DL nociceptives intenses - solution à 1mg/ml - titration 1-4mg toutes les 5-7 minutes - surveiller DL, TA, FR, conscience - préférer ensuite PCA sans débit continu

Autres médications MEOPA (Entonox® Entonal®): analgésie rapide, courte (réversible avec O2), somnolence; CI: trouble conscience, hémodynamique instable, PNO, dilatation gastrique, grossesse); Pb maintenance Kétamine (?) à dose de 0,5mg/kg Anxiolytiques Anticonvulsivants

Anesthésie loco-régionale Préalables: - praticien entraîné - voie veineuse en place - lidocaïne < 400mg en tout - asepsie La plus utilisée: bloc fémoral pour fracture fémur Autres: bloc plexus brachial, infiltration plaie

Autres moyens Immobilisation zone lésée Hypnose de type éricksonienne Cryoanalgésie

Conférence de consensus 3° Conférence de consensus en médecine d’urgence 1993

Analgésie au SAU SFUM 1993 OUI NON Admission, DOULEUR? Rassurer Immobiliser Position antalgique Evaluation DOULEUR Evaluation diagnostique NON Mineure Majeure Morphine? OUI Paracétamol 1g Titration 0,1mg/kg Autres traitements Evaluation efficacité Surveillance Traitement étiologique Evaluation DOULEUR SORTANT SAU ou HOSPITALISATION

Conférence de consensus Conférence d’experts de la SFAR 1999 portant sur l’analgésie extra-hospitalière

Analgésie extra-hospitalière SFAR 1999 Analgésie extra-hospitalière Traitement selon intensité de la DOULEUR 30<EVA<60 EVS= 1-2 EVA≥60 EVS>2 EVA ou EVS Kétoprofène 50-100mg IVL 10min et/ou Propacétamol 2g IVL 10min ou Morphine 1mg/ml, bolus 4mg ou ALR Morphine 1mg/ml, un bolus 0,05mg/kg en association avec antalgiques mineurs et/ou une ALR EVA ou EVS EVA<30 EVS<2 FR<2 EVA>30 Morphine, bolus 1-4mg Toutes les 5-7 minutes STOP MORPHINE

Conclusion Il FAUT traiter les douleurs nociceptives, sous respect de certains prérequis Ne pas méconnaître le « contexte affectif » de l’urgence Harmonisation de protocoles? Problème de l’acutisation en urgence des douleurs chroniques Douleurs provoquées par les soins?