La cholécystectomie laparoscopique ambulatoire Dr Nicolas BERTHOUX Dr Marc Olivier ROBERT Polyclinique du Beaujolais Villefranche sur Saône

États des lieux 1ère cholécystectomie laparoscopique 1987 1990 premières publications de cholécystectomies ambulatoires 80 000 cas /an Fréquents aux USA et en Europe (Royaume uni 33% en 2012 sur 50 000 cas annuel) 1% d’ambulatoire en 2009 en France 9% en 2012 selon ATIH Qu’en est il de la cholécystectomie coelioscopique ambulatoire en France actuellement? Je ne reviens pas sur la première CL réalisée en France Par le Dr MOURRET en 1987 Les premières publications de CLA date de 1990 aux USA En France nous réalisons environ 80000 interventions par an L’ambulatoire est fréquent aux USA et en EUROPE Si on prend l’exemple du roayaume uni il faisait 7% d’ambulatoire en 2005 et en font actuellement 33% en 2012 En France nous sommes à la traine dernier pays de l’OCDE nous en faisions 1% en 2009 et actuellement 9% en 2012 selon le dernier rapport de L’ATIH d’octobre 2013

Ambulatoire = hospitalisation d’une nuit Etats des lieux Beaucoup de séries publiées > 70 2 françaises (Johanet et al Ann Chir 2002; Vons et al Gastroenterol Clin bio 2007) Une revue de la littérature Cochrane 2013 (6 séries randomisées retenues) Une métaanalyse. Gurusamy et Al. Meta-analysis of randomized controlled trials on the safety and effectiveness of day-case laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 2008 Ambulatoire = hospitalisation d’une nuit Beaucoup de séries publiées seulement deux françaises. Une revue de la littérature de la cochrane data base et une métaanalyse Tous les publications montre que la cholécystectomie ambu est équivalent à la C en hospit d’une nuit que ce soit en terme de mortalité, morbidité et réhospitalisation.

Pourquoi un tel retard ? Politique de santé française +++ Bornes basses Aucune incitation tarifaire GHS O7C141>07C14J Réticence médicale: Complications hémorragie, plaies biliaires Judiciarisation de nos pratiques Réticence patients ? Non si explications adaptée intérêt du chemin clinique Pourquoi avons –nous pris un tel retard? Il est plurifactorielle Cela est due à notre politique de santé française en effet nous sommes un des seuls pays à avoir mis en place des bornes basses (2 J) qui ont été un frein pendant de nombreuses années. Par ailleurs nous n’avions aucune incitation tarifaire l’ambulatoire était moins coté que l’hospitalisation. L’autre facteur c’est le chirurgien avec les réticences médicales

Le changement Economie de santé incontournable HAS et ANAP : développement de l’ambu Gain de 5M€ par an si développement ambu (source ANAP) Mars 2012 : incitation tarifaire GHS 07C141=07C14J Evolution des mentalités chirurgicales: réhabilitation précoce, fast track surgery, RRAC … J’allais presque dire le changement c’est maintenant

recommandations Patients sélectionnés Lithiase vésiculaire symptomatique ASA I, II Age? Exclusion: ASA III ou IV ttt anticoagulant Urgence: cholécystites, pancréatite Atcd de Xie sus mésocolique Suspicion de LVBP patient vivant seul Pour faire de la chirurgie ambulatoire il faut sélectionner les patients

recommandations Cœlioscopie classique Pas de drain Préventions douleurs: Tap bloc ou infiltration Ropivacaïne (coupole trocart) ↓pression de travail du CO² Prévention des nausées et vomissements

Causes d’échec 3 causes principales: Autres causes : Réveil insuffisant Présence de douleurs importantes Présence de nausées et vomissements post-op Autres causes : Découverte fortuite perop de LVBP Difficulté chirurgicale

Réveil suffisant pour départ le soir (1) Organisation du bloc et intervention le matin Vandenbroucke et al. JCHIR 2007: Incision après 11h est un facteur d’échec d’ambulatoire Prémédication Réduite au maximum Idéalement pas de PM, surtout chez personnes âgées Pas d’Atarax (durée de vie trop longue), préférer Hypnovel Importance de information du patient en amont lors des consultations Importance d’une structure dédiée et de l’organisation pour limiter attente

Réveil suffisant pour départ le soir (2) Anesthésie Protocole classique Anesthésie AIVOC ou halogénés + morphiniques et curares Kétamine utilisable TOUTES LES DROGUES SONT UTILISABLES EN AMBULATOIRE Post opératoire Retour rapide en chambre Reprise boisson 2 h après fin de chirurgie Reprise alimentation 3 h après chirurgie Importance du personnel du service

Prévenir NVPO Recours systématique aux anti émétiques en per op Murphy et al. Anesthesiology 2011 Fujii et al. Surg Endosc 2011 Dexaméthasone et Droleptan sont aujourd’hui les plus utilisés Pas de morphine pour analgésie post opératoire

Contrôler la douleur post opératoire (1) Antalgiques dès début d’intervention Gan et al. Anest Analg 2004 Analgésie multimodale Antalgiques de sites d’action différents et complémentaires permettant des interactions additives voire synergiques Association Paracétamol, AINS, Tramadol, Néfopam ALR systématique TAP block ou infiltration par chirurgien > pas d’ALR Pas d’étude comparant l’un et l’autre Contribue à éviter morphine

Contrôler la douleur post opératoire (2) Rôle du chirurgien Contrôle pression intra abdo per op (Gurusamy et al. Syst Rev 2009) Exsufflation active en fin d’intervention Antalgiques PO avant sortie Poursuite des antalgiques au domicile 72 h Information et remise ordonnance en consultation Passage anesthésiste et chirurgien en ambulatoire pour information

Notre série Etude rétrospective 84 patients sur 18 mois 66 femmes et 18 hommes 14 patients sur 158 CL en 2012 (8,8%) 70 patients sur 149 CL en 2013 (47%) ASA I,II Age < 75 ans Age moyen de 46 ans (23 -74 ans)

Notre série Cœlioscopie classique 3 ou 4 trocarts ou un trocart avec pince minilap. Pression 12 mm Hg Temps opératoire moyen 51+/- 16 min (27-111min)

Notre série

Notre série Temps moyen avant départ: 7 heures(3h47-10H08) Taux d’échec 9,5%; 8 patients sur 84 2 réadmissions à J+1 et J+3: 2/76 soit 2,6% Un cholépéritoine sur plaie du cholédoque Une collection du lit vésiculaire

Notre série Échecs 8 cas La moitié des échecs étaient évitables Deux patientes gardées pour réveil insuffisant et douleurs opérées tardivement à 14h et 14H35 Deux pour NVPO Un pour suspicion de LVBP Deux pour dissection difficile cholécystite chronique Une a souhaité rester (pas de problème) La moitié des échecs étaient évitables

Notre série Evaluation téléphonique de la douleur à J+1 Mais 17% de patients EVA > 5

Conclusions Validée recommandations grade A (SFCD, ACHBT) 2/3 patients éligibles à l’ambulatoire Intervention à faire avant 12H00 Échec de 4% à 18% selon les séries Anesthésie ambulatoire+++ prévention douleurs et NVPO GOLD STANDARD

Conclusions Patient acteur de son parcours de soins Informations dès consultations de chirurgie et anesthésie Service dédié à ambulatoire avec organisation spécifique Organisation du bloc Coopération entre chirurgien, anesthésiste, personnels bloc et service ambulatoire Protocoles simples d’anesthésie et d’analgésie Permet en quelques années de passer de 20 % (Vandenbroucke 2007, Bona 2007) à 5 % d’échec (Vons 2011