Études de cas Interactions médicamenteuses les cas….et les réponses Jean-Louis Brazier Professeur titulaire Université de Montréal Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Patient -pontage Patient 72 ans Diabète, hyperlipidémie, hypertension Pontage coronaire le 7 juillet Amiodarone 200 mg /J le 10juillet Simvastatine 80 mg/J le 13 août QUE SE PASSE-T-IL LE 21 SEPTEMBRE? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Patient -pontage Patient 72 ans Diabète, hyperlipidémie, hypertension Hospitalisé le 21 septembre – faiblesse et douleurs musculaires, urines foncées depuis 7 jours CK = 19.620 U/L Créatinine = 2.6 mg/dL AST = 912 U/L ALT = 748 U/L Myoglobine urines = 71.100 mg/L Myoglobine sérique = 13.877 U/L Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

PATIENT - TORSADES DE POINTES Un patient de 73 ans présente un épisode de torsade de pointe Au dossier: Amiodarone & Trazodone Votre Avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Encore des torsades de pointes Un patient de 69 ans sous Amiodarone fait un épisode de torsades de pointes lors de la prise de Loratadine pour un épisode de rhinite allergique. Y-a-t-il un lien ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Patient très hypotendu Un patient est traité avec du Métoprolol Il se voit prescrire de l’Amiodarone : 1.2g/J sur une période de 6 jours. On observe alors chez ce patient un tension abaissée anormalement et une forte bradycardie. Les concentrations plasmatiques de métoprolol sont multipliées par 2.5 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Hypertendu dépressif Monsieur L. Mourat a 56 ans, il présente des symptômes de dépression et de fatigue il est connu pour une hypertension mixte traitée par hydrochlorothiazide 12.5 mg ID et Métoprolol 100 mg BID. Depuis 5 jours il est traité par Paroxétine 10 mg ID pour corriger des symptômes de dépression qui ne font qu’augmenter. Il se sent très bradycarde. Madame Mourat demande si un peu de millepertuis pourrait améliorer son état dépressif, elle a lu de « bonnes informations » sur Internet Votre Avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Lu dans la monographie… Il existe une interaction entre la digoxine administrées par voie digestive et la Rifampicine Cette interaction n’existe pas si la digoxine est administrée en IV. UN AVIS ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 H.Pylori ajouté… Un patient de 72 ans souffrant de fibrillation reçoit Digoxine 0.25mg/J Warfarine 22.5 mg/semaine Il se voit prescrire de la clarithromycine (500 mg/J) pour l’éradication de H.Pylori 12 jours plus tard – urgence: faiblesse vertiges, troubles gastro-intestinaux, symptômes visuels Digoxinémie = 4.6 ng/mL (1.0-2.6) INR = 7 Cherchez l’erreur …. Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Cas de millepertuis Un de vos patients est traité avec de la digoxine. Souffrant de dépression légère, il vous demande s’il peut prendre du millepertuis. Votre réponse ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Ritonavir sur digoxine Un patient est actuellement traité avec de la digoxine. Un traitement avec du Ritonavir doit être entrepris. Faut-il prendre des précautions particulières pour ce patient ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Un INR variable… Un patient de 58 ans a son INR stabilisé sous warfarine. Il est hospitalisé pour une pour une longue période. Les contrôles montrent une augmentation progressive de l’ INR Les traitements et la diète du patient ne peuvent expliquer cette variation. Il faut diminuer les doses de warfarine de 30% pour retrouver un INR adéquat. Une idée ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Antibiotique ? J.P. patient avec fibrillation atriale chronique est placé sous warfarine (20 mg/semaine). Il est suivi par son médecin à Montréal. Au cours des 5 mois suivants l’INR oscille entre 1.61 et 2.99 . En vacances hors de Montréal il fait une infection bronchique et se voit prescrire des antibiotiques. Quelques jours plus tard, il présente des saignements du nez. À l’urgence, la mesure d’INR donne une valeur de 16.1. L’antibiothérapie peut-elle est en cause ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Ah les douleurs.. Patiente de 73 ans – hypothyroïdie, insuffisance cardiaque, ostéoathrite hospitalisée avec dyspnée d’effort, hémoptysie. La détermination de l’INR donne une valeur élevée. Elle avoue avoir pris des « antidouleurs » à cause d’une exacerbation de ses douleurs articulaires. Quel « anti-douleurs » pourrait être en cause ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Boniment 1 .. LA COMPAGNIE NEUROPHARMA A DÉVELOPPÉ EN 2010 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEUR COMME TOUS C’EST UN SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE C’EST QU’IL NE PROVOQUE AUCUNE INTERACTION !! Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Boniment 2… LA COMPAGNIE NEUROPHARMA A DÉVELOPPÉ EN 2005 LE MEILLEUR ANTIDÉPRESSEUR COMME TOUS C’EST UN SUBSTRAT DU CYP2D6, MAIS SON AVANTAGE C’EST QU’IL NE SUBIT AUCUNE INTERACTION !! Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Infection fongique.. Un patient est traité avec simvastatine (80 mg/J), après une visite chez le médecin, il lui est prescrit de l’itraconazole. Que pensez vous de cette prescription ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Infection fongique Effet mineur de l’itraconazole sur le Pravastatine Cmax 2,5 fois plus élevée (n.s.) ASC 1,7 fois plus étendue (n.s.) Demi-vie inchangée (n.s.) Effet mineur de l’itraconazole sur le métabolisme de la pravastatine Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Deux voisins différents Monsieur J.H prend du lanzoprazole pour un reflux gastrique. Il lui est prescrit de la fluvoxamine. Il s’en suit une augmentation de près de 4 fois des concentrations plasmatiques de lanzoprazole. Monsieur P.L prend la même dose de lanzoprole que Mr J.H. après co-administration de fluvoxamine, ses concentrations de lanzoprazole demeurent inchangée. Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Deux voisins différents Lanzoprasole = substrat de CYP2C19 Fluvoxamine (50 mg)  LANZOPRAZOLE – ASC EM homozygotes x 3.8 EM hétérozygotes x 2.5 PM inchangée J. Clin. Pharmacol 2004-44:1223-9 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Un ajout de paroxétine Un avis ? Un patient atteint de schizophrénie est traité avec Rispéridone (3mg/J) de la Paroxétine est ajoutée à son traitement . 4 semaines plus tard il présente des symptômes parkinsoniens… Un avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Accroc au RED BULL Un de vos patients est accroc aux boissons énergisantes types RED BULL. S’il lui est prescrit de la clozapine ou de l’olanzapine, existe-t-il un risque potentiel d’interaction ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Association ? Que penser des associations suivantes: Quétiapine + carbamazépine Quétiapine + fluconazole Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Patients différents ? Un avis ? J’ai deux patients de même morphologie qui reçoivent la même dose de clozapine. L’un des deux patients est toujours « sous thérapeutique » Il n’y a pas de relation avec le traitement médicamenteux Un avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Hospitalisation.. Votre Avis ? Un de vos patients est traité à domicile et reçoit de l’olanzapine. Après quelques jours d’hospitalisation, il manifeste des signes de surdosage. Votre Avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Arrêt dangereux … Une patiente est sous thérapie avec Carbamazépine et clozapine. Deux semaines après l’arrêt de la carbamazépine les concentrations de clozapine passent de 1.5 à 3.0 µmol/L. Que s’est il passé ? Am.J. Psychiatry 1993;150:169 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Danger ou intérêt ? Un patient reçoit de la clozapine qu’il supporte assez bien On ajoute de la fluvoxamine à son traitement Danger ? Intérêt ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Un peu de rythme .. Votre avis ? Un patient est traité actuellement à l’aide de rispéridone On doit lui administrer du vérapamil Votre avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Ecstasy.. Un patient traité par la rispéridone retombe dans la consommation d’ecstasy Quels sont les problèmes soulevés par ce cas ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Une infection ajoutée Tout est OK ? Un patient est traité avec de la clozapine Suite à un épisode infectieux il lui est prescrit de la ciprofloxacine Tout est OK ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Quétiapine sur Méthadone Un patient est en cure de désintoxication avec la méthadone On veut lui prescrire de la quétiapine Votre opinion ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Et paroxétine… Que penser alors de l’association Paroxétine + méthadone Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 SEP ? Un patient présente de signes extrapyramidaux au cours d’association Donepezil + Risperidone Cas 15 # Psychiatry Clin Neurosci 2002 Aug;56(4):479    Liu HC; Lin SK; Sung SM Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Switch ? Femme de 79 ans Dépression, troubles pulmonaire obstructif chronique, asthme, hypertension, fibrillation atriale Warfarine (INR équilibré) Citalopram (10mg/j) REMPLACÉ PAR Fluvoxamine à l’Hôpital Élévation de l’INR !!!! Ann.Pharmacother 2002-36:1890-2 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Précaution ? Faut-il prendre une précaution particulière lors de la prescription de sildénafil et de paroxétine ? J. Clin. psychopharmacol 2005-25: 589-92 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Précaution ? Fluvoxamine 100 mg Inhibiteur de 3A4 Sildénafil 50 mg Substrat de 3A4 Sildenafil ASC augm : 40% Sildenafil t½ augm : 20% Démarrer sildénafil : 25 mg J. Clin. psychopharmacol 2005-25: 589-92 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

PARADOXE ! L’association Paroxétine – Tramadol entraine une diminution de l’effet analgésique de ce dernier. Paradoxe ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Évitable ? Un patient est traité avec de la phénytoïne Quelques jours après l’ajout de fluvoxamine à sa pharmacothérapie il présente une intoxication aigue brutale à la phénytoïne Cp Phenyt. passe de 16.3 à 49.1 µg/ml Cet accident pouvait il être évité ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Liberté d’association ? Rispéridone Substrat de CYP2D6 9-OH risp – métabolite actif Carbamazépine Inducteur de CYP2D6 Carbamazépine (400 mg/J) + Rispéridone Effets de l’association ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Mr Tanguay.. Sa prescription: Ativan 1 mg hs Xanax 0.5mg ID Lipitor 40 mgID Cardizem CD 240 mg ID Hydrodiuril 12.5 ID Betaloc 100 mg ID Diabeta 5 mg ID ASA 80 mg ID Déprimé et affaibli depuis son infarctus il n’a pu reprendre son travail et sa situation familiale s’est détériorée. Un traitement antidépresseur doit être amorcé… Vos recommandations ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Silos !! Monsieur Robert Clément a visité ses spécialistes et comme beaucoup d’autres patients s’automédique (au besoin) Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Consommation … URGENCE ANALGÉSIE CODÉINE ACÉTAMINOPHÈNE CARDIOLOGUE HYPERTENSION HYPERLIPIDÉMIE Post infarctus MÉTOPROLOL SIMVASTATINE WARFARINE PSYCHIATRE DÉPRESSION PAROXÉTINE INFECTIOLOGUE INFECTION PULMONAIRE CLARITHROMYCINE AUTOMEDICATION «DÉPRIME» SOMMEIL MILLEPERTUIS NYTOL Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Tramadol Que pensez vous des associations entre le TRAMADOL et les médicaments suivants: FLUOXÉTINE PAROXÉTINE CITALOPRAM SERTRALINE MIRTAZAPINE CELEBREX Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Humeur régulée ? Un patient est traité avec de la Clozapine. Il supporte relativement bien son traitement. Après quelques temps on ajoute au traitement de la Carbamazépine. Au bout de quelques jour le patient est déstabilisé et il semble que ses signes psychotiques réapparaissent. Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Humeur régulée ? Un patient est traité avec de la clozapine , il reçoit également de la carbamazépine. Après quelques semaines de traitement, la carbamazépine est retirée du traitement. Une semaine plus tard, le patient manifeste des signes extrapyramidaux. Où est le problème ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Humeur régulée ? Où est le problème ? Un patient est traité avec de la clozapine, il demeure chez lui. Après quelques semaines de traitement, il doit rentrer à l’hôpital. Une semaine plus tard, le patient manifeste des signes extrapyramidaux. Où est le problème ? J.L.Brazier -PHA1150-2010 Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Démence.. Une patient qui souffre de démence reçoit du Donepezil (Aricept). Pourrait-on administrer de la Clozapine à cette patiente ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Probénécide Pourrait-on administrer du Probénécide à un patient qui reçoit du Methotrexate ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 K+ Serait-il prudent d’administrer du bicarbonate de potassium à un patient traité avec du captopril ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Rhume des foins Le traitement d’un patient comprend de l’Alprazolam pour combattre l’anxiété. Pour traiter une infection pulmonaire il reçoit une ordonnance de Clarithromycine. En allant chercher sa prescription à la pharmacie, pensant que son problème respiratoire est de nature allergique, il achète de la Loratadine (sans prescription – Claritin) Tout est pour le mieux dans le meilleur des mondes ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010

Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010 Vertige ! Un patient est traité depuis quelques temps avec de la carbamazépine. Les concentrations sont équilibrées et le patient support bien son traitement. Suite à un épisode infectieux il reçoit de la clarithromycine. Rapidement, il ressent des nausées, présente des troubles visuels des vertiges et des signes d’ataxie. Votre avis ? Jean-Louis Brazier - Cas - 2 juin 2010