Indication d’hystérectomie associée R. Matis, J.Y. Charvolin

INTRODUCTION Actuellement l’hystérectomie n’est plus proposée systématiquement lors des Promontofixations avec matériel prothétique Elle est proposée en présence de pathologie utérine ou lorsqu’elle facilite l’accès chirurgical Lorsque l’hystérectomie est envisagée, deux techniques sont discutées : - hystérectomie « totale » ou « supra isthmique »

Bibliographie BOTCHORISHVILI R., RIVOIRE C., JARDON K., RABISCHONG B., POULY JL., WATTIEZ A., MAGE G., CANIS M. - Le traitement cœlioscopique des prolapsus génitaux avec mise en place de prothèse dans les espaces vésico et recto vaginaux. - e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2005, 4 (4) : 43-49 BRUYERE F., ROZENBERG H., ABDELKADER T. - La promonto-fixation sous cœlioscopie : une voie d’abord séduisante pour la cure des prolapsus. - Progrès en Urologie (2001), 11, 1320-1326. DEVAL B., FAUCONNIER A., REPIQUET D., LIOU Y., MONTUCLARD B., FRITEL X., PIGNE A. - Traitement chirurgical des prolapsus génito-urinaires par voie abdominale. - Ann. Chir., 1997, 51, 256-265. FATTON B., JACQUETIN B. - Vie sexuelle après traitements chirurgicaux des prolapsus. - Journée pluridisciplinaire de pelvi-périnéologie, Lyon 03/2001. FRITEL X. - Place actuelle de la cure de prolapsus sans hystérectomie. – 4ème J.P.E.G. Paris 02/01. VILLET R., VAN DER AKKER M., SALET-LIZEE D., BASTIDE N - Cure de prolapsus par voie abdominale à l’aide d’un treillis de Vicryl composite. - J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1995, 24 :717-721. WATTIEZ A., CANIS M., MAGE G., POULY J.L., BRUHAT M.A. - Promontofixation dans le traitement des prolapsus: intérêt de la voie cœlioscopique. J. Cœlio-Chirurgie, 1999, 31:55-62.

Une hystérectomie est systématiquement proposée dans 2 cas : quand l’utérus gêne l’abord chirurgical des structures anatomiques sur lesquelles seront fixées les bandelettes quand le volume et la forme de l’utérus interviennent dans la genèse du trouble de la continence

Dans les cas où une hystérectomie est proposée systématiquement, la discussion médecin/patiente étayée par une information claire doit aborder : le souhait de procréation (pour les femmes non ménopausées) le retentissement psycho–sexuel en balance avec le bénéfice escompté

Lorsque l’utérus ne gêne pas le geste chirurgical et n’intervient pas par son volume dans le trouble de la continence Une hystérectomie peut être proposée en cas de pathologie bénigne de l’utérus La décision doit être prise en concertation avec la patiente après une information claire et loyale, en tenant compte du retentissement psychologique et sexuel

Pathologies de l’utérus symptomatiques résistantes au traitement médical métrorragies et/ou douleurs chroniques par : - polypes - fibromes - adénomyose - endométriose - endométrite chronique varices cervicales dysménorrhées invalidantes…

Pathologies de l’utérus susceptibles de dégénérer en néoplasie : dysplasie du col, condylomatose cervicale (avec suivi difficile) hyperplasie de l’endomètre adénocarcinome du col de l’utérus Les équipes pratiquant l’hystérectomie systématique retrouvent de manière fortuite quelques cancers de l’endomètre !

L’hystérectomie de principe permet : de faciliter le geste chirurgical de traiter ou de prévenir une éventuelle pathologie utérine un traitement substitutif de la ménopause sans progestatifs un meilleur accès au cul de sac de Douglas

L’hystérectomie supra isthmique : Facilite la technique chirurgicale  plus simple Facilite la péritonisation Diminuerait le risque d’occlusion Diminuerait le risque septique théorique lié à l’ouverture du vagin

L’hystérectomie totale permet : de prévenir les pathologies du col de l’utérus évite la surveillance ultérieure du col par frottis, quelques fois rendue difficile par la promontofixation d’extraire l’utérus par voie vaginale en cas d’abord laparoscopique de prévenir de potentielles métrorragies

CONCLUSIONS Nécessité en préopératoire : 1/ de faire un bilan gynécologique complet échographie pelvienne frottis du col de l’utérus +/- biopsie de l’endomètre 2/ d’informer la patiente Possibilités thérapeutiques adaptées à leur cas Intérêts et risques de la conservation du col (et des annexes) 3/ discuter des avantages inconvénients : Pour l’opérateur Pour la patiente en prenant compte du potentiel retentissement psychologique et sexuel (consultation spécialisée si besoin) L’amélioration fonctionnelle post opératoire sera probablement influencée par la bonne qualité de la relation médecin – patient par une information et une discussion loyale..