Intoxication et sevrage brutal de baclofène Emmanuel GENET - DCEM4 CAPTV de Nancy Le 29/02/12

Cas : descriptif Patient de 36 ans. Traité par son médecin généraliste par Lioresal (baclofène) dans le cadre d’un sevrage éthylique selon la méthode hors AMM d’Olivier Ameisen. Schéma débuté en Juin 2011 à 10mg*2/j avec augmentation progressive (paliers de 10mg).

Cas : entrée Consultation début Janvier : Consultation du 23/01/2012 : 280mg/j. Surdosage clinique : hyperexcitabilité.  Réduction à 250mg/j. Consultation du 23/01/2012 : 350mg/j (augmentation du patient). Surdosage franc : état maniaque.  patient adressé en psychiatrie.

Cas : en psychiatrie Symptomatologie : Prise en charge : Agitation aiguë. Troubles du jugement et du comportement. Vociférations, attitude menaçante. Prise en charge : Arrêt brutal du baclofène. Introduction de neuroleptiques.

Cas : évolution (psychiatrie) Symptomatologie le 25/01/2012 : Confusion, hyperthermie, hypotonie Arrêt des neuroleptiques (syndrome malin débutant ?). Transfert au SAU puis en réanimation.

Cas : réanimation Symptomatologie : Confusion, délire, agitation, hypersudation. Absence de signe d’anormalité cardio, pulmonaire, digestive.  hypnovel, bromocriptine

Cas : évolution (réa) Du 28 au 30/01/2012 : Du 31/01 au 03/02/2012 : Hyperthermie continue. Pas de signe infectieux. Délire et agitation ne cèdent pas. Du 31/01 au 03/02/2012 : Évolution favorable avec régression progressive des symptômes.  Transfert en psychiatrie.

Cas : retour en psychiatrie Patient coopérant, calme. Souvenir des jours précédents. Sortie précoce avec suivi en CMP. Traitement allégé pour favoriser la compliance.

Chronogramme ' 11 ' 12 Baclofène : 20mg/j 280 350 STOP domicile hôpital domicile ' 11 2011 juil. août sept. oct. nov. déc. 2012 févr. ' 12 Baclofène : 20mg/j 280 350 STOP psy réa psy 2012 févr. Today hyperexcitabilité maniaque confusion délire hyperthermie Arrêt baclofène neuroleptiques Bromcriptine Hypnovel Nozinan appel CAPTV

Baclofène : généralités Lioresal ou génériques. Myorelaxant, Posologies de 30 à 75mg/j et jusque 100-120mg/j en hospitalisation. Montée et arrêt progressifs pas paliers 10 à 15mg d’1 à 2 semaines. Myorelaxant, agoniste GABA. Pic sérique en 2 à 4h, demi-vie 3 à 4 h.

Remarque Cas particulier ici : Prise de très grandes doses de baclofène pour sevrage éthylique, hors AMM. [1][2] Hors des effets indésirables usuels (hypotonie essentiellement). Patient à la personnalité vulnérable psychiatriquement .

Effets indésirables Généralement à l’initiation du traitement et spontanément résolutifs : Somnolence, faiblesse / douleurs musculaires, nausées. Xérostomie, hypotension, vertiges, troubles respiratoires / digestifs, céphalées, insomnies, confusion. Accès maniaque ou dépressif, tremblements, troubles de la vue, hallucination, cauchemars.

Surdosages Rares cas décrits de coma : lors de l’utilisation intrathécale avec une insuffisance rénale associée [3], ou par os par surdosage volontaire. [4] CAP de France 2003-2007 : 95 cas dont 36 symptomatiques : 6 comas, 5 convulsions avec une dose seuil de gravité à 200mg. [5]

Syndrome de sevrage Sont rapportés : [6] [7] Etats confuso-oniriques, hallucinations auditives, tactiles ou visuelles, confusion, agitation, désorientation, troubles de la conscience, insomnie, amnésie, anxiété. Hypertonie, hyperthermie, troubles de l'humeur, tachycardie, crises d'épilepsie, tremblements.

Syndrome de sevrage Sevrage brutal de baclofène à larges doses : reports de cas. Délire plus fréquent à partir d’1 à 2 semaines de traitement. [6] Délais d’apparition de 1 à 4 jours. [6] Symptômes dès la baisse d’1 tiers de la dose usuelle. Délire et hallucinations, hyperthermie, tachycardie, spasticité sont couramment retrouvés. [6][11][12] Il existe un risque vital. [6]

Syndrome de sevrage Prise en charge : La réintroduction de baclofène et le traitement le plus efficace, dès 25% de la dose avant arrêt les effets sont visibles. [6][8][9][10] L’utilisation de traitements alternatifs de type benzodiazépines, propofol, dantrolène ou tizanidine s’avèrent efficaces en tant que traitements complémentaires uniquement. [13]

Conclusion Traitement de sevrage éthylique hors AMM, sans étude achevée, déconseillé par l’AFSSAPS. [14] Effets indésirables peu connus à de telles doses per os. Vraisemblable augmentation des effets notés rares habituellement.

Conclusion Sevrage brutal impossible, sans traitement de substitution connu. Décroissance progressive. Prise en charge adaptée : reprise du traitement par baclofène et décroissance progressive.

Bibliographie [1] Ameisen O. Treatment of alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 1519 [2] Ameisen O, de Beaurepaire R. Suppression de la dépendance à l’alcool et de la consommation d’alcool par le baclofène à haute dose : un essai en ouvert. Ann Med Psychol, 2010;168:159-62. [3] Su W, Yegappan C, Carlisle EJF, Clase CM, Reduced level of consciousness from baclofen in people with low kidney function, BMJ, 2009;339:b4559. [4] George W. Paulson, Overdose of Lioresal, Neurology, 1976;26(11):1105. [5] Comité de coordination de toxicovigilance : Groupe de travail « Médicament », Cas d'exposition au baclofène : données des centres antipoison et de toxicovigilance, 2003-2007 - Rapport fait à la demande de l'Afssaps, Août 2009. [6] Leo RJ, Baer D, Delirium Associated With Baclofen Withdrawal: A Review of Common Presentations and Management Strategies, Psychosomatics, 2005;46(6):503–507. [7] Grenier B, Mesli A, Cales J, Castel JP, Maurette P, Severe hyperthermia caused by sudden withdrawal of continuous intrathecal administration of baclofen, Ann Fr Anesth Reanim, 1996;15(5):659–62.

Bibliographie [8] Auger RR, Potash JB, Delirium from baclofen withdrawl after suicide attempt, Psychosomatics, 2005;46(2):151-152. [9] Karol DE, Muzyk AJ, Preud’homme XA, A case of delirium, motor disturbances, and autonomic dysfunction due to baclofen and tizanidine withdrawal: a review of the literature, General Hospital Psychiatry, 2011;33(1):84,e1-84,e2. [10] Peng CT, Ger J, Yang CC, Tsai WJ, Deng JF, Bullard MJ, Prologed severe withdrawal symptoms after acute-on-chronic baclofen overdose, J Toxicol, 1998;36(4):359-63. [11] Muirhead W, Jalloh I, Vloeberghs M, Status dystonicus resembling the intrathecal baclofen withdrawal syndrome: a case report and review of the literature, Journal of Medical Case Reports, 2010;4:294. [12] Fernandes P, Dolan L, Weinstein SL, Intrathecal baclofen withdrawal syndrome following posterior spinal fusion for neuromuscular scoliosis: a case report, The Iowa Orthopedic Journal, 28:77-80. [13] Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG, Acute intrathecal baclofen withdrawal: a brief review of treatment options, Neurocrit Care, 2011;14:103-8 [14] AFSSAPS, Utilisation hors AMM du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, Juin 2011.