NUTRITION ET ESCARRE Forum Escarre HUG 12 Septembre 2006 Olivier Ferlay 1,2 Hubert Vuagnat2,3, Nadia Donnat2,4, Josiane Jetzer1,2 Diététicien(ne) Unité de nutrition HUG Groupe Plaies et Cicatrisation Département médical de Loëx, HUG 3) Médecin rééducateur Hôpital de Loëx 4) Infirmière spécialiste clinique HUG

Dénutrition à l’Hôpital

Dénutrition en EMS

Malnutrition / Conséquences Durée de l’hospitalisation Risque de complications Coûts thérapeutiques Mortalité et morbidité

Pathologies et Perte de poids en % du poids de forme 100 retard de croissance anémie 90 défauts de cicatrisation Bronchopneumonie 80 % du poids de forme perte de la marche 70 infection urinaire 60 grabataire décès 50 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 Mois Heymsfield S.B. Ann Intern Med 1979; 90 63-71

Cercle de la dénutrition

Escarre / MPC Retard de cicatrication ESCARRE (S) Déficit immunitaire Perte protéique Syndrome inflammatoire Malnutrition protéino-énergétique

Paradoxe MALADIE Besoins augmentés Apports diminués Dénutrition Perturbation de la cicatrisation

Dépistage de la dénutrition Anamnèse nutritionnelle et environnementale Evolution pondérale Perte de poids (%) Durée significative grave _______________________________________________________________________________________________________ 1 semaine 1 – 2 % > 2 % 1 mois 5 % > 5 % 3 mois 7.5 % > 7.5 % 6 mois 10 % > 10 %

Dépistage de la dénutrition Anamnèse nutritionnelle et environnementale Evolution pondérale Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²)  70 ans =>  18.5 kg/m²  70 ans =>  21 kg/m² Dosage de l’albumine sérique, préalbumine, et CRP ______________________________________________________________________________________________________________________________ Degré de malnutrition albumine sérique (g/L) Normal  35 Déficit Léger 30 – 35 Modéré 25 – 30 Sévère < 25

Dépistage de la dénutrition Anamnèse nutritionnelle et environnementale Evolution pondérale Indice de masse corporelle (BMI = Poids/Taille²)  70 ans =>  18.5 kg/m²  70 ans =>  21 kg/m² Dosage de l’albumine sérique, préalbumine, et CRP Mesure de la composition corporelle par bioimpédance électrique (BIA)

Détermination des Besoins Équation de Harris et Bénedict : Femmes: MB = 2.741 + 0.0402 P + 0.711 T – 0.0197 A Hommes: MB = 0.276 + 0.0573 P + 2.073 T – 0.0285 A P = poids en kg, T = taille en m, A = âge

Détermination des Besoins Besoins énergétiques : Hospitalisés ambulatoire : HB x 1,1 Ambulatoire : HB x 1,2 Dénutris : HB x 0,9 Fièvre : HB x 1,1 / degré > 37° Chirurgie réglée : HB x 1,2 - 1,3 Etat septique – brûlure : HB x 1,5 - 1,6

Détermination des Besoins Glucides: 40 - 55 % de l ’ AET, moyenne: 50, max. 10% de saccharose Lipides: 30 - 35 % de l ’AET 12 à 16 % protéines

Besoins Energétiques (kcal/kg/jour) HOMME FEMME Maintenance Patient standard 25-30 20-25 Hypermétabolisme 30 25 Renutrition 30 –35 25 - 30

Besoins Protéiques (g/kg/jour) Maintenance Patient standard 1.1 - 1.2 Patient dénutri 1.2 – 1.5 Hypermétabolisme 1.2 – 1.5 Chirurgie digestive 1.5 – 1.8 Renutrition 1.5 – 1.8

Comment Augmenter les Apports ? Observer les prises alimentaires: quantités difficultés préhension Mastication Adapter la portion et la texture

2 Façons d’augmenter les apports ? 1

Recommandations Les apports recommandés en cas d'escarre sont sur le plan : . énergétique de 30 à 40 kcal/kg/j . protéinique de 1,5 à 2,5 g/kg/j . glucidique de 2,5 à 3 g/kg/j . en zinc de 50 à 100 mg/j pendant 15 jours . en vitamine C de 0,1 à 1 g/j pendant 15 jours . et en alphacétoglurate d'ornithine de 10 g/j

Incertitude ! Dénutrition et escarres : Augmentation de l’incidence? Quels mécanismes scientifiques en jeu ? Consensus : origine multifactorielle extrinsèques vs intrinsèques : âge état physiologique pathologie neurologique pathologie vasculaire statut nutritionnel et métabolique

Certitudes Substrats protéino-énergétiques et micronutriments indispensable à la cicatrisation Carences retard de cicatrisation

Certitudes

Micronutriments Apports supra physiologiques NON Correction des carences objectivées INDISPENSABLE

Pharmaconutriments Arginine – AG Oméga 3 – Nucléotides Rôles sur incidence et cicatrisation des escarres ? Essais de validation en cours Avenir : prometteur ?

Choix : arbre décisionnel Moyen pragmatique et simple d’utilisation

   ESCARRES CONSTITUES Etat nutritionnel conservé Poids stable Etat nutritionnel déplété Perte pondérale de 5 % en 1 mois Alb ≥ 35 g/l * BMI  ≥ 20 kg/m² Prot.> 1.2 g/kg/j E+ > 25-30 kcal/kg/j Alb < 35 g/l * BMI < 20 kg/m² Lymphopénie <1200/mm³ Prot. < 1.2 g/kg/j E+ ≤ 25 kcal/kg/j   Pharmaconutriments ??? Pharmaconutriments ??? Surveillance : Alb 1 x/ mois Poids 1 x/ 15 j Péjoration des paramètres Support Nutritionnel Oral  Dosages spécifiques (N): Vitamine C 17-85 umol/l Zinc 10-23 umol/l Evolution favorable de l’escarre Evolution défavorable de l’escarre Carence(s) Adéquat(s)

Albumine et Préalbumine, à interpréter en fonction Surveillance Prescription de : Vit C 1g/jx15j Zinc 50 à 100 mg/x15j Pas d’intervention nutritionnelle spécifique Surveillance :  Poids 1 x/ semaine Albumine* 1 x/ mois Préalbumine* 2 x/ mois Micronutriments 1 x/ mois Evolution Favorable de l’escarre  Evolution défavorable de l’escarre   Albumine et Préalbumine, à interpréter en fonction de la CRP Ingesta < 70 % des besoins estimés  Support nutritionnel oral non efficace Progression de la perte pondérale Nutrition entérale de soutien Objectifs : - Amélioration de la qualité de vie - Optimisation de la cicatrisation de l’escarre - Stabilisation ou amélioration des paramètres biologiques et médicaux J.J/04

Objectifs Arbre décisionnel exportable inter-site Gain de temps Optimiser l’efficacité thérapeutique et la qualité des soins nutritionnels Arbre décisionnel exportable inter-site Gain de temps

A RETENIR

A RETENIR Statut nutritionnel: facteur pronostique des capacités de cicatrisation Protéines : rôle majeur dans le processus de cicatrisation (> 1,2 g/kg) Glucides : indispensable comme substrat énergétique Vitamine C, Zinc : intérêt si carence A RETENIR

Mais c’est juste indispensable !!! Conclusion Bien nourrir le patient pour traiter ses plaies, ce n’est pas l’essentiel du traitement… Mais c’est juste indispensable !!!

Quiz 1 Poids et apport en protéines d’une portion de fromage type gruyère à l’hôpital? 20 g et 6 g de protéines 30 g et 9 g de protéines 40 g et 12 g de protéines

Quiz 2 Poids et apport en protéines d’une tranche de jambon à l’hôpital? 40 g et 8 g de protéines 50 g et 10 g de protéines 60 g et 12 g de protéines

Quiz 3 Poids et apport en protéines d’une portion de viande séchée à l’hôpital? 30 g et 12 g de protéines 40 g et 16 g de protéines 50 g et 20 g de protéines

Quiz 4 Volume et apport en protéines d’un supplément nutritif oral (Méritène, Fortimel…)? 150 ml et 12 à 15 g de protéines 200 ml et 18 à 20 g de protéines 250 ml et 22 à 25 g de protéines

Passons à la pratique