D o c u m e n t de F o r m a t i o n Physiopathologie et Diagnostic de la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV) Physiopathologie et Diagnostic de la maladie thrombo embolique veineuse (MTEV) Janvier 2005

LA MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE Définitions Epidémiologie Physiopathologie

…Définition de la MTEV La MTEV correspond à la thrombose veineuse profonde (TVP), à l’embolie pulmonaire (EP), et au syndrome post-phlébitique. La TVP est définie comme la formation d'un processus thrombotique organisé (associant fibrine, globules rouges et plaquettes) ou thrombus, dans la lumière veineuse du réseau profond. 31

MTEV : une seule et même maladie Définitions Le terme de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe :   - la thrombose veineuse : obstruction d'une veine par un caillot de sang ou thrombus ; On l'appelle aussi phlébite (ou thrombophlébite), ce terme étant plutôt réservé aux thromboses s'accompagnant de signes cliniques marqués (inflammation de la veine). - l'embolie pulmonaire : complication immédiate et directe de la thrombose liée à la migration d'un fragment de thrombus (embol) jusque dans les poumons. C'est une complication grave qui peut être mortelle d'emblée ou entraîner à long terme une insuffisance respiratoire chronique. - le syndrome post-phlébitique : complication à long terme liée aux lésions locales qui résultent du processus thrombotique. Le syndrome post-phlébitique est une maladie invalidante et coûteuse. La thrombose veineuse siège le plus souvent dans les veines profondes des membres inférieurs mais peut aussi atteindre d'autres territoires : -      les veines superficielles (en général variqueuses) -      les veines des membres supérieurs (à la suite d'une perfusion, de la pose d'un cathéter +++) -     les veines de tous les organes : rénales, mésentériques, rétiniennes, cérébrales, etc. ...

MTEV : une seule et même maladie La Thrombose Veineuse Profonde (TVP) L’Embolie pulmonaire (EP) (complication précoce par rapport au SPT et pouvant être fatale …) Le syndrome post-thrombotique (SPT) (complication tardive de la TVP) Gravité++

…sans oublier les séquelles possibles : Maladie ou syndrome post-phlébitique Deux complications plus tardives des TVP sont préoccupantes. Ce sont les récidives thrombo-emboliques et la maladie post-thrombotique. Des données chiffrées sur ces complications proviennent d'une étude italienne récente portant sur plus 500 patients présentant une TVP, confirmée par phlébographie, suivis prospectivement pendant 8 ans : -     La fréquence des récidives était de 25% à 5 ans et de 30% à 8 ans. -     La fréquence de la maladie post-thrombotique était de 20% dès la 2ème année et de 30% à 5 ans.  On admet que même lorsque la TVP est correctement traitée, ce qui était le cas dans l'étude ci-dessus, le taux de récidives à 1 an est de l'ordre 5 à 10% après une première TVP et passe à 10-20% s'il y a eu déjà récidive.    De même, la maladie post-thrombotique est presque inévitable si la TVP n'est pas correctement traitée. Elle peut être symptomatique dès les mois qui suivent une TVP ou ne se révéler que 5 à 10 ans après. Sa fréquence varie selon les séries entre 10% et 90% : cette grande variabilité s'explique par l'hétérogénéité des critères diagnostiques utilisés pour son dépistage (simples signes cliniques ou différents examens paracliniques) et par le délai d'observation des patients (de 1 à 10 ans...).  

De 23 à 60% au cours des 2 ans suivant une TVP* …sans oublier les séquelles possibles : Maladie ou syndrome post-phlébitique …La chronicisation vers la Maladie Post Phlébitique ne doit pas être sous estimée: De 23 à 60% au cours des 2 ans suivant une TVP* * Prandoni, lensing, Ann. Intern. Med, 1996;125:1-7 * Brandjes, Buller, Lancet 1997;349:759-62

Thrombose veineuse : toutes les veines peuvent être atteintes veines profondes : (TVP) membres inférieurs +++ veines superficielles : (TVS) TVP associée fréquente à une TVS

Anastamoses entre réseaux profond et superficiel -     La veine saphène interne monte depuis la malléole interne jusqu'à la cuisse où elle se jette dans la fémorale après avoir décrit une courbe appelée crosse de la saphène. La saphène interne possède un nombre variable de valvules (de 4 à 20) mais la valvule ostiale est constante.   -     La veine saphène externe se jette au niveau du genou dans la veine poplitée. Elle possède 10 à 12 valvules dont une ostiale constante. ·     Les veines saphènes sont anastomosées entre elles ainsi qu'avec les veines profondes par de nombreuses veines communicantes ou perforantes, d’ou risque de migration d’un embol du réseau superficiel vers le réseau profond.

Anastamoses entre réseaux profond et superficiel

On peut classer les TVP En raison de leurs modalités évolutives différentes les thromboses veineuses profondes (TVP) des membres inférieurs doivent être distinguées selon : - Leur siège : proximal (au dessus du genou ou sus-poplité) ou distal (sous-poplité). Les TVP du mollet sont appelées thromboses "surales. - Leur expression clinique : thrombose symptomatique (signes de phlébite) ou au contraire asymptomatique (décelée uniquement par des examens paracliniques).  

On peut classer les TVP Selon le siège : proximal distal La majorité des thrombi se forme dans les zones de bas débit sanguin que sont les réseaux veineux distaux ou suraux.

On peut classer les TVP Selon l'expression clinique : Symptomatique : - La douleur spontanée ou provoquée par la palpation. - L'oedème, - perte de ballottement et un fébricule complète le tableau des formes typiques. - Les TVP les plus fréquentes siègent au niveau sural (40% des cas).

On peut classer les TVP Selon l'expression clinique : Asymptomatique : Absence de signes cliniques TVP mise en évidence que par les examens complémentaires (Echo-Doppler ou phlébographie) A retenir : Une TVP sur 2 est asymptomatique

Le nombre réel de TVP en France est mal connu… Compte tenu des circonstances très diverses de survenue de la MTEV, de la difficulté de son diagnostic basé sur la clinique seule et de son intrication fréquente avec d'autres situations pathologiques, le recueil de données épidémiologiques précises et fiables est difficile.

Le nombre réel de TVP en France est mal connu… ENQUÊTE INSEE-CREDES 1991-1992 : 5/1 000 habitants (mais données déclaratives sur échantillon représentatif) DONNEES PMSI 1998 : 30 à 50 000 hospitalisations pour TVP (mais ne tient compte que des hospitalisations) ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES INTERNATIONALES* : 2 à 10/1000 habitants (mais sous estimation quand prise en compte unique TVP symptomatiques, surestimation dans les études avec phlébographie Nordstrom, Lindblad, J. of Intern. Med. 1992;232 Anderson, Arch. Intern. Med. 1991;151 Nylander, Acta Chir. Scand. 1976;142(7)

…d’où une estimation difficile En France, le nombre de nouveaux cas de "phlébites", c'est à dire de TVP symptomatiques diagnostiquées par les angiologues, serait de l'ordre de 300 000 à 350 000 par an.   Cependant ce chiffre sous-évalue largement leur incidence réelle car bon nombre d'entre elles passent inaperçues. A partir d'études diverses notamment post-chirurgicales, certains ont évalué cette incidence à environ 500 000 par an.

…d’où une estimation difficile 40 000 350 000 400 000 à 500 000 ? TVP hospitalisées TVP diagnostiquées TVP totales

…d’où une estimation difficile Incidence annuelle estimée de la TVP : risque annuel de récidive de 2,5 à 3,5%, risque annuel d'embolie pulmonaire de 0,6 à 1,1%, mortalité annuelle de 3,5 à 10%, Les thromboses veineuses des membres supérieurs représentent 1 à 4% des thromboses veineuses profondes symptomatiques et se compliquent d'une embolie pulmonaire dans 12% des cas.

…d’où une estimation difficile L'incidence annuelle de la maladie veineuse thrombo-embolique durant la grossesse et le post-partum est d'environ 1 pour 1000 ce qui correspond à un risque relatif de 10, soit une incidence approximativement 5 à 10 fois plus élevée que l’incidence chez des femmes appariées du même âge (incidence 1 à 2/10000). Le risque relatif de la maladie thrombo-embolique veineuse est 10 à 15 fois plus élevé durant le post-partum que pendant la grossesse. La grossesse s'accompagne de modification des facteurs de coagulation et en particulier d'un état de résistance acquise à l'action de la protéine C activée. L’incidence de complication durant la grossesse augmente en cas d’antécédents personnels de maladie veineuse thrombo-embolique et en cas de césarienne. La majorité des TVP au cours de la grossesse touchent la jambe gauche (85 %). ·        Contraception orale  La prise d'une contraception orale multiplie par 2 à 6 le risque de thrombose veineuse. Le risque est plus important durant la première année d'utilisation. Le risque de la contraception orale utilisant des faibles doses d’œstrogènes est inférieur à celui des pilules dites normodosées.(5) Cependant, il a été montré que les pilules de troisième génération (desogestrel et gestodène) présentaient un risque thrombotique multiplié par 2 par rapport à celui des pilules de deuxième génération (norgestrel et lévonorgestrel). Le risque absolu de thrombose veineuse chez les femmes en âge de procréer est d'environ de 1 à 4 pour 10000 par an. L'excès de risque liée à la contraception orale n'apparaît donc pas important en terme absolu mais il s'agit tout de même de la première cause de thrombose veineuse dans cette tranche d'âge et de plus cet excès de risque est évitable.   ·        Traitement hormonal substitutif (THS) Deux essais randomisés confirment les données d'observations, synthétisés dans une méta-analyse, concernant la voie d'administration orale : les oestrogènes par voie orale multiplient par deux à trois le risque veineux avec une augmentation plus importante durant la première année de traitement. Les données concernant la voie transdermique n'autorisent aucune conclusion valide. Cette voie est pourtant largement pratiquée en France.( Si la prise d'estrogènes oraux multiplie par 3 le risque de thrombose veineuse chez les femmes ménopausées, le risque absolu est en revanche faible (incidence annuelle de 3/1000 femmes). Ce risque est comparable à celui observé avec les pilules oestroprogestatives.(5) Sachant qu'environ 40 % des femmes ménopausées de moins de 70 ans utilisent une supplémentation hormonale, près d'une thrombose sur deux dans la tranche d'âge considérée pourrait être due aux oestrogènes (fraction de risque attribuable). Ce dernier résultat est particulièrement important dans une optique de prévention.

…d’où une estimation difficile Grossesse : Incidence de 1 / 1 500 grossesses, expliquant que l'embolie pulmonaire reste néanmoins une des principales causes de mortalité maternelle. Fréquence identique pendant les trois trimestres. 90% des TVP concernent le membre inférieur gauche (contre 55% en dehors de la grossesse) par compression de la veine iliaque gauche par l'artère iliaque droite, syndrome de COCKETT, phénomène physiologique aggravé par la grossesse.

Thrombose veine iliaque droite

Le nombre réel d’Embolie Pulmonaire en France est extrapolable à partir de… ENQUÊTE INSEE-CREDES 1991-1992 : 1/1 000 habitants (mais données déclaratives sur échantillon représentatif) DONNEES PMSI 1998 : autour de 60 000 hospitalisations pour EP (mais ne tient pas compte des morts subites et diagnostic autopsiques) ETUDES AUTOPSIQUES, résultats très variables*: 3 à plus de 50% d’Embolies Pulmonaires ayant conduit au décès selon la population, le service, le pays et l’évolution de la prise en charge… Lindblad, Br. J. Surg.. 1991;78(7) Gross, Arch. Intern. Med. 1988;148 Sandler, J. of the Royal Soc. Of Med.. 1989;82

…mais l’estimation reste également difficile… Cette complication survient avec un fréquence variable selon le siège initial de la TVP : ¨    les TVP proximales se compliquent d'une EP dans 30 à 50% des cas ; la plupart d'entre elles sont asymptomatiques.   ¨    les TVP distales sont réputées moins emboligènes mais la fréquence des EP associées aux TVP "surales" est tout de même de l'ordre de 5%. Bien que l'incidence réelle des EP en France soit pratiquement impossible à évaluer, les chiffres les plus communément repris dans la littérature font état : d'environ 100 000 embolies pulmonaires par an avec 25 000 décès, dont 10 000 sont directement liés à l'EP (mortalité 10%). Plusieurs études épidémiologiques basées sur des données autopsiques ont été menées à large échelle dans différents pays (Suède, Allemagne, Angleterre, ). Elles apportent des données complémentaires importantes : ¨    La mortalité par EP représente 5 à 10% de la mortalité hospitalière totale, ¨    75% des embolies pulmonaires surviennent en dehors de tout contexte chirurgical, ¨    Le diagnostic d'embolie pulmonaire n'est évoqué avant le décès que chez un tiers des patients

…mais l’estimation reste également difficile… EP diagnostiquées et hospitalisées 30 000 EP diagnostiquées en ville et à l’hôpital 60 000 EP totales EP totales > 120 000?

…mais l’estimation reste également difficile… vérifier les chiffres avec ceux utilisés dans les docs Incidence annuelle des embolies pulmonaires (EP) dans la population générale : 5 à 30 / 100 000 avant 40 ans, 20 à 80 / 100 000 entre 50 et 60 ans et 80 à 400 / 100 000 après 70 ans. Environ 15 000 hospitalisation annuelle pour EP. (Moyenne d'âge de 68 ans). Pas de différence importante selon le sexe.

…mais l’estimation reste également difficile… Cette complication survient avec un fréquence variable selon le siège initial de la TVP : Les TVP proximales se compliquent d'une EP dans 30 à 50% des cas ; la plupart d'entre elles sont asymptomatiques. Les TVP distales sont réputées moins emboligènes mais la fréquence des EP associées aux TVP "surales" est tout de même de l'ordre de 5%.   Bien que l'incidence réelle des EP en France soit pratiquement impossible à évaluer, les chiffres les plus communément repris dans la littérature font état : d'environ 100 000 embolies pulmonaires par an avec 25 000 décès, dont 10 000 sont directement liés à l'EP (mortalité 10%).

…mais l’estimation reste également difficile… verif chiffres Incidence des déces par embolies pulmonaires (EP) dans la population générale : 4 000 décès enregistrés en 1998. Mortalité annuelle par EP : 1 / 100 000 avant 50 ans, 50 / 100 000 entre 50 et 60ans et 200 / 100 000 après 70 ans. Représente 5% de la mortalité totale des sujets de plus de 50 ans.

A corréler avec le siège de la TVP … - en cas deTVP proximale l’incidence de l’EP est de : 55%* …Et si cette TVP est distale, le pourcentage est de : 5-10%** *Simonneau, Arch.Int. Med. 1993;153:1541-6 **Partsch, Int.Angiol., 1997;16:189-92

…et à la gravité des conséquences Plusieurs études épidémiologiques basées sur des données autopsiques ont été menées à large échelle dans différents pays (Suède, Allemagne, Angleterre, ). Elles apportent des données complémentaires importantes :   - La mortalité par EP représente 5 à 10% de la mortalité hospitalière totale, - 75% des embolies pulmonaires surviennent en dehors de tout contexte chirurgical, - Le diagnostic d'embolie pulmonaire n'est évoqué avant le décès que chez un tiers des patients

…et à la gravité des conséquences Mortalité par EP = 5 à 10 % de la mortalité hospitalière totale* …alors que 75 % des EP mortelles surviennent en dehors de tout contexte chirurgical*… *Lindblad, Br. Med J. 1991;102:709-11

…et à la gravité des conséquences Ces chiffres sont encore largement sous estimés car, dans la plupart des cas, les signes cliniques de thrombose veineuse sont inexistants ou passent inaperçus. De plus, la prévalence de la thrombose veineuse profonde devrait augmenter dans les années à venir, et ceci malgré le développement de la prévention, en raison : du vieillissement de la population ; du nombre croissant de patients opérés, notamment en chirurgie orthopédique ; de l'augmentation du nombre de cancers, sachant que l'âge avancé sera de moins en moins une contre-indication à la chirurgie majeure.

…et à la gravité des conséquences …et chez les patients décèdés par EP : EP évoquée chez moins de 30% des patients, TVP symptomatique /connue chez seulement 20 % des patients. *Lindblad, Br. Med J. 1991;102:709-11

La Triade de Rudolf VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité 3

La Triade de VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité ... Dès 1890, Virchow a démontré que la physiopathologie de la thrombose veineuse est liée à 3 facteurs : lésion vasculaire stase veineuse altération de l'équilibre de la coagulation. C'est ce que l'on appelle la triade de Virchow.

La Triade de VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité ... Lésion vasculaire Hypergoaculabilité Stase veineuse Thrombus 3

La Triade de VIRCHOW (1821-1902) est toujours d'actualité ... compression - Thrombophilie : Déficit Protéines C/S, AT, APCR…. Age Cancer Contra. Hormonale Post-partum Stase Veineuse : - Varice - Immobilisation - Plâtre - Décomp. Cardiaque Déficit neurologique Hypergoaculabilité Stase veineuse Thrombus inflammation Lésion vasculaire age Lésion Endothéliale : - Traumatisme Chirurgie Inflammation 3

La Triade de VIRCHOW : La stase LA STASE VEINEUSE La stase veineuse favorise la concentration des facteurs de coagulation et la stagnation de cellules sanguines au niveau des valves. Le système de coagulation est donc amplifié. Cette stase apparaît communément en phase post-opératoire ou suite à une immobilisation. Cette stase veineuse est provoquée par la réduction de l'activité de pompage des muscles et donc, un retour veineux ralenti.

La Triade de VIRCHOW : La stase La stase veineuse est favorisée par : l'immobilisation, et réduction d’autonomie, la compression , (ex : utérus gravide, tumeur…) l'hyperviscosité, (augmente avec l’âge) la dilatation vasculaire, (varice, IVC, grossesse…) 31

La Triade de VIRCHOW : La lésion vasculaire La lésion vasculaire peut être due à la chirurgie ou à une stimulation endothéliale résultant d'un traumatisme, d'une brûlure ou d'une inflammation. Cette lésion entraîne l'activation des facteurs de coagulation principalement les facteurs III et VIIa (voie extrinsèque) et par conséquent l'activation de la thrombine et la formation d'un caillot.

La Triade de VIRCHOW : La lésion vasculaire La lésion vasculaire est secondaire à : la chirurgie, à un traumatisme, ou à une inflammation. Cette lésion endothéliale entraîne l'activation de la cascade de la coagulation, principalement la voie extrinsèque. 31

La Triade de VIRCHOW : L’hypercoagulabilité L’HYPERCOAGULABILITE L’activation des facteurs de la coagulation favorisant l'hyper coagulabilité peut être liée à : des anomalies acquises de l'hémostase (thrombocytose, syndrome inflammatoire, anticoagulant circulant, intervention chirurgicale, traumatismes, hormonothérapie, cancer, post-partum, anticoagulant du lupus ...) des déficits congénitaux d’inhibiteurs de la coagulation (déficit en antithrombine, en protéine C, en protéine S, mutation du facteur V de Leiden…)

La Triade de VIRCHOW : L’hypercoagulabilité L’hypercoagulabilité résulte : D’une augmentation des facteurs de la coagulation : l'activation de la thrombinoformation et/ou d’une diminution des inhibiteurs physiologiques de la coagulation, les protéines C, S, et l'AT. Et/ou d’une diminution du système fibrinolytique. Physiologiquement, ces deux systèmes sont en équilibre constant. 31

Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit La stase ou ralentissement de l'écoulement sanguin Elle favorise l'activation des facteurs de la coagulation. Toutes les anomalies ralentissant la circulation veineuse de retour favorisent ce phénomène qu'il s'agisse de troubles hémodynamiques locaux (insuffisance veineuse chronique, varices, compressions veineuses) ou généraux (insuffisance cardiaque)   Le facteur essentiel de stase est l'immobilisation prolongée +++ ·        Immobilisation prolongée (3) Par la stase qu'elle engendre, I'immobilisation plus ou moins importante et prolongée, est un phénomène important dans la constitution d'une TVP. Si la fonction de la musculature des jambes dans la pompe musculaire est altérée alors le risque de maladie veineuse thrombo-embolique associé est augmenté. Cela s'observe principalement en cas d'immobilisation plâtrée, de repos forcé au lit, de paralysie d'un membre inférieur. Cet état sous-entend une pathologie médicale aiguë ou chronique.(2) Les séries autopsiques de patients confinés au lit pour une longue période trouvent une prévalence de maladie veineuse thrombo-embolique allant de 15 à 80 %. Dans une étude randomisée réalisée chez des patients hospitalisés pour une raison médicale (non chirurgicale), la prévalence de thrombose veineuse profonde à la phlébographie systématique, en l'absence de prophylaxie, était de 15 %.(1) Chez les patients atteints d'une paralysie d'un membre inférieur secondaire à un accident vasculaire cérébral ischémique et ne recevant pas de traitement antithrombotique, une thrombose veineuse profonde est détectée dans 55 % des cas, en particulier au niveau du membre paralysé.(2) · Voyage de longue durée(1) Dans une étude cas-témoins, nous avons pu conclure que le fait de voyager (en train, voiture ou avion), pendant plus de 4 heures, représentait un risque très significatif de survenue de maladie veineuse thrombo-embolique (odds ratio= 3,98 [Indice de confiance à 95 % : 1,9-8,4 ; p < 0,001]). L’embolie pulmonaire pourrait être la première cause de mort non accidentelle pendant les voyages. Lors de vols long-courriers de plus de 8 heures, jusqu'à 10 % des voyageurs sans prévention, peuvent avoir une thrombose veineuse asymptomatique diagnostiquée sur un écho-doppler veineux. Il existe une relation linéaire entre la durée du vol et le risque d'embolie pulmonaire à l'arrivée. En particulier les vols de plus de 5 000 km pourraient se compliquer d'embolie pulmonaire dans 1,5 cas par million de voyageurs contre 0,01 cas par million de voyageurs pour des vols plus courts. Une position assise prolongée peut être à l’origine d'une stase veineuse et donc représenter une condition propice à la formation d'un thrombus veineux. La stase est souvent majorée par la compression des masses musculaires des mollets ou des cuisses contre les fauteuils ou par la position des jambes croisées. L’inertie souvent rencontrée chez les passagers, en diminuant l'activité musculaire aggrave cette stase veineuse. La déshydratation est mise en cause par certains, en particulier lors de voyages en avion (après 1 h de trajet survient une augmentation progressive de l'hématocrite et du taux des protides pouvant atteindre 25 %). Elle résulterait de l'association d'une consommation alcoolique (effet diurétique) et d'un faible apport hydrique, accessoirement de la faible hygrométrie (8 à 12 %) régnant dans les avions à haute altitude. Enfin, la fibrinolyse spontanée est moins efficace lorsque la concentration ambiante en oxygène diminue. Il est important de noter que les signes cliniques habituels peuvent survenir pendant le trajet lui-même, à son décours immédiat, mais égaIement plusieurs semaines après le voyage. Cela nous fait dire que l'incidence des embolies pulmonaires diagnostiquées à l'aéroport d'arrivée n'est que la pointe visible de l'iceberg. Devant une suspicion clinique de maladie veineuse thrombo-embolique il faut donc s'enquérir d'un antécédent récent de voyage (quel que soit le moyen de transport) au même titre que des autres facteurs de risque.

Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit Alitement, immobilisation +++ Veine distale (mollet) ou parfois proximale chirurgie orthopédique +++, pelvienne, compression                

Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit Constitution du thrombus   En cas d'alitement ou d'immobilisation le point de départ de la thrombose est, dans la majorité des cas, distal au niveau des veines musculaires des mollets. Plus rarement la thrombose se constitue d'emblée dans les veines proximales ; c'est le cas, typiquement, en chirurgie orthopédique ou traumatologique et dans la chirurgie pelvienne (uro-gynécologique). Au début le caillot est généralement fixé au niveau d'une valvule par une partie blanche faite de plaquettes et de fibrine disposées en couches concentriques. Il se prolonge par un caillot rouge, riche en globules rouges, qui forme une queue plus ou moins longue se développant dans le sens du flux.

Le thrombus se constitue le plus souvent à bas bruit Le thrombus apparait dans un nid valvulaire puis s'étend en amont et surtout en aval entrainant un risque important d'EP. Ensuite le thrombus peut adhérer à la paroi et obstruer complètement la lumière vasculaire. Ce syndrome obstructif est responsable de phénomènes douloureux, d’inflammation de la paroi veineuse, avec +/- d’œdème : C’est la phlébite, ou thrombose veineuse profonde (TVP). 31

Evolutions possibles du thrombus Devenir du thrombus   Le thrombus formé évolue différemment selon son siège et son volume : -     la Iyse spontanée survient surtout dans les thromboses distales minimes ou débutantes généralement asymptomatiques -     lorsque le thrombus est volumineux et obstructif la paroi veineuse est le siège d'une réaction inflammatoire, responsable des signes cliniques; -     la progression de la thrombose veineuse profonde est favorisée par la persistance de facteurs thrombogènes et un traitement mal adapté ou inexistant ; I'extension peut être proximale ou distale. -     la migration embolique vers le coeur et l'artère pulmonaire complique plutôt les formes proximales et non adhérentes ; une embolie pulmonaire silencieuse accompagne, comme on l'a vu au moins 40% des TVP proximales mais elle n'est pas exceptionnelle dans les thromboses distales. -     l'organisation du thrombus se fait ensuite par colonisation cellulaire et fibreuse puis néo-vascularisation, cette dernière aboutissant à une recanalisation.

(Lyse spontanée fréquente) Evolutions possibles du thrombus Embolie pulmonaire 10 % de décès dans la 1ère heure (Lyse spontanée fréquente) Extension : Obstruction Progression proximale Destruction progressive Organisation ++ Séquelles valvulaires Maladie post-phlébitique

Le devenir du thrombus…. Le réseau veineux superficiel permet de suppléer. L'évolution se fait ensuite vers une recanalisation plus ou moins complète et le développement d'une circulation veineuse collatérale. La lyse du caillot est physiologique. Son dépassement entraîne l'extension en aval du thrombus non adhérent, potentiellement capable de migrer vers le poumon. 31

3. La MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE 2. Évaluation du risque Facteurs de risque Le risque en chirurgie, les fiches AP/HP Le risque en médecine

Les facteurs de risque de la MTEV L'évaluation du risque thrombo-embolique d'un patient donné, dans une situation donnée détermine le choix de la prophylaxie, ses modalités et sa durée. Cette évaluation est complexe car le risque dépend de nombreux paramètres ou facteurs de risque.   Les situations chirurgicales présentent un risque important de TVP en raison du grand nombre de facteurs qu'elles cumulent : certains facteurs sont directement liés à l'acte chirurgical, d'autres au malade lui-même et aux éventuelles pathologies associées.

Les facteurs de risque de la MTEV Les facteurs de risque sont des éléments qui favorisent la survenue des TVP. Il est fondamental de bien les connaître, et ceci conditionne la décision de la mise en place d’un traitement préventif.

Les facteurs de risque de la MTEV Ces facteurs liés au terrain peuvent être prédominants et entraîner un risque de TVP même en dehors de toute intervention chirurgicale ; c'est le cas chez certains patients médicaux alités pour des pathologies graves.

Les facteurs de risque de la MTEV Les TVP asymptomatiques sont aussi dangereuses que les TVP symptomatiques, Il faut dissocier des facteurs de risque : Liés au malade Liés à la maladie

Le facteur de risque central est l’immobilisation revoir Immobilisation du patient : alitement (> 3j) mise au fauteuil périmètre de marche < 10 m Immobilisation du membre inférieur paralysie traumatisme, chirurgie plâtre mais aussi : voyages aériens, grossesse, ...

Les autres facteurs de risque sont permanents ou occasionnels Ces facteurs liés au terrain peuvent être prédominants et entraîner un risque de TVP même en dehors de toute intervention chirurgicale ; c'est le cas chez certains patients médicaux alités pour des pathologies graves.

Les autres facteurs de risque sont permanents ou occasionnels Facteurs permanents liés au patient : terrain proprement dit pathologie médicale «chronique» Facteurs occasionnels liés à une situation chirurgicale ou médicale aiguë exemples

Les «terrains» thrombogènes Age Antécédents thrombo-emboliques Obésité Insuffisance veineuse chronique, varices Traitements hormonaux, Grossesse Anomalies sanguines (« thrombophilies »)

Pathologies «chroniques» à risque Cancer, Insuffisance cardiaque congestive, Insuffisance respiratoire chronique, Maladies inflammatoires, en particulier digestives, Maladies de système, ....

Pathologies médicales aiguës à risque Infarctus du myocarde, Accident vasculaire cérébral. Décompensations aiguës Insuffisance cardiaque, Insuffisance respiratoire. Poussées aiguës Etats infectieux sévères Poussée rhumatismale (arthrite) Poussée inflammatoire digestive exemples

L’ évaluation du risque en chirurgie

Risques moyens approximatifs selon les types de chirurgie (en l’absence de prophylaxie) EN CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE La chirurgie orthopédique représente un facteur de risque majeur. L‘intervention en elle-même donne lieu à des lésions tissulaires et vasculaires. En chirurgie des membres inférieurs, il y a torsion des vaisseaux sanguins avec compression, stase et lésion endothéliale. Un garrot aggrave encore la situation. La période post-opératoire comporte de plus un alitement prolongé. La triade de Virchow est réunie. La fréquence des T.V.P. en chirurgie orthopédique et en traumatologie, en l'absence de prophylaxie, varie de 20 à 80% selon le type de chirurgie (Cf. Schéma). Pour information Chaque année en Europe, environ 400 000 personnes bénéficient d’une prothèse totale de hanche. En Amérique du Nord la mise en place de prothèse de hanche concerne environ 270 000 personnes chaque année.

Risques moyens approximatifs selon les types de chirurgie (en l’absence de prophylaxie) Générale 15-25% Gynécologique 15-20% Thoracique 30% Colorectale 35% Urologique 35% Oncologique » 40% Orthopédique réglée 55% Traumatologique (mb inf.) > 60%

Définition des niveaux de risque thromboembolique en chirurgie et en l’absence de prophylaxie Les facteurs de risque de thrombose veineuse, leur prévention et leur traitement sont définis par des réunions de consensus internationales. Ces réunions de consensus rassemblent les experts impliqués dans la thrombose. Elles ont permis d'établir que la T.V.P. pouvait être réduite de façon significative grâce à la prophylaxie. Elles ont défini les différents facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire (E.P.). Les deux critères qui permettent de définir le niveau de risque pour une situation clinique donnée sont le taux de thrombose veineuse profonde et le taux d'embolie pulmonaire. Les résultats de ces conférences font autorité. Les conférences de consensus ont classé les patients en trois catégories représentées sur le schéma ci-dessus : risque faible, risque modéré et risque élevé.

Définition des niveaux de risque thromboembolique en chirurgie et en l’absence de prophylaxie Salzman et al. Prevention of venous thromboembolism. In book: Hemostasis and thrombosis, basic principles and clinical practice. Colman et alEW Eds. Lippincott,NewYork (1982) p. 986

Prévalence de la TVP sans prophylaxie après chirurgie orthopédique majeure Pour l'embolie pulmonaire, les données sont également variables d'une étude à l'autre, en fonction des Dans ce tableau sont compilés les résultats de différents essais cliniques ou études de cohorte au cours desquels une phlébographie a été systématiquement réalisée dans les 15 jours suivant une intervention chirurgicale orthopédique. On mesure donc l'incidence de T.V.P. symptomatiques ou non. La fréquence des événements varie d'une étude à l'autre en fonction des populations étudiées. On peut estimer que 10 à 20 % de ces thromboses donnent lieu à des symptômes cliniques. Classiquement les T.V.P. proximales sont plus fréquemment symptomatiques et se compliquent plus fréquemment d'embolie pulmonaire que les T.V.P. distales. Cependant les T.V.P. distales s'étendent au-dessus de la veine poplitée et deviennent donc proximales dans 15 à 30 % des cas. populations étudiées mais également de la méthode de dépistage employée : recherche systématique, recherche en cas de T.V.P. ou bilan en cas de suspicion clinique. En chirurgie orthopédique l’incidence des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire est majeure en dehors de toute prophylaxie. Ces conditions conduisent à considérer la chirurgie orthopédique du membre inférieur comme un facteur de risque majeur thrombo-embolique. Ces données imposent à elles seules la mise en route d’une prophylaxie qui peut être réalisée par différentes méthodes. En chirurgie orthopédique : la prophylaxie s’impose …

Dépistage systématique phlébographique* et données cliniques** Prévalence de la TVP sans prophylaxie après chirurgie orthopédique majeure Dépistage systématique phlébographique* et données cliniques** CHIRURGIE PTH 42 - 57 18 - 36 0,9 - 28 0,1 - 2 PTG 41 - 85 5 - 22 1,5 - 10 0,1 - 1,7 Fractures de hanche 46 - 60 23 - 30 3 - 11 2,5 – 7,5 THROMBOSES VEINEUSES PROFONDES * EMBOLIES PULMONAIRES ** TOUTES % PROXIMALES % TOTALES % FATALES % Seventh ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004

Les Fiches AP - HP : principe Évaluation (plus spécifique ) du risque individuel Facteurs de risque liés à l'acte chirurgical (niveaux 1, 2, 3) liés au patient (niveaux 1, 2, 3) Combinaison des deux risque global : faible, modéré ou élevé Recommandations thérapeutiques (1998).

Les Fiches AP - HP : principe L’évaluation du risque en chirurgie orthopédique se fait de la même manière qu’en chirurgie générale. Le risque thrombo-embolique élevé fait de la chirurgie orthopédique un modèle d’étude privilégié des mesures de prophylaxie du fait de la forte incidence des événements critiques. De façon générale, le risque thrombo-embolique dépend du geste chirurgical et du patient concerné par l’intervention. Il est possible de stratifier les risques inhérents à ces 2 facteurs. La conjugaison de ces 2 évaluations permettra de définir le risque global débouchant sur une attitude prophylactique élaborée en adéquation avec les données de la littérature. On peut remarquer que la chirurgie orthopédique du membre inférieur expose à un risque thrombo-embolique d’origine chirurgicale important (niveau 3) qui impose dans tous les cas la mise en route de mesures prophylactiques, quel que soit le risque lié au patient

Les Fiches AP - HP : principe insérer les fiches du guide de prescription Les Fiches AP - HP : principe RPC: Recommandation Pour la Pratique Clinique: Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique post-opératoire. Chirurgie générale et digestive chez l’adulte. AP-HP Jan 1998

Les 4 Fiches AP - HP Chirurgie digestive et générale Chirurgie orthopédique Chirurgie urologique Chirurgie gynécologique

Les Fiches AP - HP : risque chirurgical (ex chir.générale) niveau 1 chirurgie non compliquée appendicectomie simple cure de hernie chirurgie pariétale ablation de la vésicule chirurgie des parties molles niveau 2 chirurgie compliquée appendicectomie compliquée chirurgie des maladies infectieuses et inflammatoires du TD interventions niveau 1 plus étendues, plus longues, plus hémorragiques niveau 3 chirurgie pour cancer interventions niveau 2 plus étendues, plus longues, plus hémorragiques

Les Fiches AP - HP : risque lié au malade niveau 1 Pas de facteur de risque niveau 2 Age > 40 ans Contraception Cardiopathie décompensée Alitement préopératoire > 4 j Varices Infection Obésité Post-partum niveau 3 Cancer Antécédents Paralysie Syndrome myéloprolifératif Thrombophilie Association de plusieurs facteurs de niveau 2

Les Fiches AP - HP : utilisation Chir. Pat. Pas de prophylaxie médicamenteuse 1 1 2 3 Risque faible 1 Risque modéré HNF, HBPM dose faible +/- Bas 2 2 Risque élevé HNF, HBPM dose «forte» +Bas 3

Le risque en chirurgie (orthopédique ++) TERRAIN Age Antécédents MTEV Diminution de l’autonomie Varices, IVC Insuffisance cardiaque Obésité Thrombophilie constitutionnelle ou acquise LÉSIONS VASCULAIRES STASE HYPERCOAGULABILITÉ Paralysie, douleur Durée d’intervention Immobilisation pré et post-opératoire Libération de substances procoagulantes (acte chirurgical) Fracture, traumatisme Acte chirurgical CHIRURGIE, traumatisme 31

DIAGNOSTIC de la MTEV

Signes cliniques Examens complémentaires 4. DIAGNOSTIC de la MTEV Signes cliniques Examens complémentaires

Thrombose veineuse profonde ou TVP ou PHLEBITE Le thrombus se forme au niveau d’une valvule. Selon son extension ,il peut s’accompagner de signes inflammatoires locaux : Douleur Oedème -Fièvre Tachycardie MAIS au moins 1 fois sur 2, la TVP est asymptomatique D’ou une recherche Systématique de ces signes fonctionnels dans un contexte thrombogène surtout s’il existe des FDR

Signes cliniques de laTVP distale : souvent discrets douleur ou «paresthésies» du mollet douleur à la «dorsiflexion» du pied ( signe de Homans ) œdème de la cheville ne prenant pas le godet dilatation des veines superficielles diminution du ballottement du mollet augmentation de la température cutanée,avec peau blanche

Signes cliniques de la TVP distale : souvent discrets Le diagnostic formel de thrombose veineuse profonde n’est pas clinique mais repose sur des examens complémentaires. Lorsqu’il existe des signes cliniques, le diagnostic est difficile. En effet, les signes fonctionnels et cliniques de la thrombose veineuse profonde sont peu sensibles et peu spécifiques. Ils peuvent être retrouvés dans d'autres circonstances, voire même être totalement absents. Plus de 50 % des T.V.P. sont asymptomatiques. Néanmoins, ces signes fonctionnels doivent être recherchés systématiquement. Associés à la présence de facteurs favorisant la survenue d'une T.V.P., ils permettent d'établir l'hypothèse du diagnostic de thrombose veineuse profonde. A l'examen clinique, on notera : une augmentation de la chaleur cutanée au niveau du mollet ; une douleur en cas de dorsiflexion du pied (signe de Homans) ; l'existence d'un œdème ; une fièvre (38°C) et un malaise général.

Signes cliniques de la TVP distale : souvent discrets SIGNES LOCAUX SIGNES GÉNÉRAUX Diminution du ballottement du mollet Douleur spontanée invalidante - Fièvre (38°C) - Malaise général Douleur spontanée ou provoqué Palpation, signe de Homans Oedème

TVP proximale : généralement plus manifeste état général altéré : fièvre à 39° ou plus déformation de tout le membre inférieur œdème blanc, dur, chaud, douloureux recherche d’embolie pulmonaire associée +++

Prévalence de la TVP en fonction de la probabilité clinique(2) Diagnostic de la Thrombose Veineuse Profonde : Utilisation de scores de probabilité clinique insérer le nouveau score de wells et l'élément de la fiche poso réseau KTH Score de Wells TVP (1) Caractéristiques Cliniques Score Cancer actif (en cours de traitement ou découvert depuis moins de 6 mois ou en Traitement palliatif) Paralysie , parésie, immobilisation plâtrée du membre suspect Alitement récent de plus de 3 jours ou chirurgie majeure datant de moins de 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction unilatérale du mollet > 3 cm par rapport au mollet controlatérel Œdème prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Présence d’un autre diagnostic au moins aussi probable que celui de la thrombose veineuxe profonde + 1 Etude réalisée au Canada chez 593 patients avec suspicion clinique de TVP à l’inclusion. Confirmation de TVP chez : 75 % des patients ayant un score > 3 17 % des patients ayant un score = 1-2 3 % des patients ayant un score < 0 Prévalence de la TVP en fonction de la probabilité clinique(2) + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 + 1 - 2 Probabilité clinique : Élevée si total > 3 - Intermédiaire si compris entre 1 et 2 - faible si < 1 (1) d’après Chagnon I. Evaluation clinique de la maladie thrombo-embolique. Revue du praticien 2003; 53: 25-29 (2) Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-8

TVP : principales explorations - Echo-Doppler +++ - Phlébographie - Dosage des D-Dimères

Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines» Des examens complémentaires permettront de confirmer ou d'infirmer le diagnostic. Dans plus de 50 % des cas les examens complémentaires confirment la présence d'une thrombose veineuse profonde. L'écho-doppler est désormais l'examen le plus utilisé en cas de suspicion de phlébite. D'autres examens sont parfois utilisés, en particulier la phlébographie. Ils servent à préciser le diagnostic ou à évaluer l'importance du thrombus. Les critères d'une veine normale sont: - l'absence de matériel endoluminal, - la possibilité de la comprimer avec la sonde, - la perception de signal doppler rythmé par la respiration et augmenté par la chasse veineuse manuelle.   Les critères de thrombose veineuse sont variables selon les équipes et expliquent les divergences observées dans la performance de ce test.

Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines» Veine normale : vide, compressible Si thrombus : «echo» + incompressibilité de la veine

Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines» L'ÉCHO-DOPPLER Cet examen non invasif doit être systématique dès qu'une T.V.P. est suspectée. C'est l'examen de première intention. Il s'agit d'une mesure de la vitesse (doppler) combinée à l'imagerie (échographie). Il permet une exploration hémodynamique et morphologique des axes veineux et recherche des signes indirects témoignant de la présence d'un obstacle sur le réseau veineux profond (diminution des modulations du flux veineux profond). Il recherche également des signes directs : présence du thrombus obstruant totalement ou partiellement un axe veineux. Cette technique présente de nombreux avantages : disponibilité , caractère atraumatique, coût modéré et bonne sensibilité dans le cas de T.V.P. proximales (> 90 %) ; dépendant cependant de l'opérateur. L'amélioration des appareils et l'expérience des cliniciens qui la pratiquent ont permis d'accroître sa sensibilité et sa spécificité.

Echo-Doppler veineux : «examen direct des veines» Examen de première intention qui représente le gold standard, dans des mains expérimentées, et qui permet de poser le diagnostic. Sa sensibilité est de 98% et sa spécificité de 97% pour les TVP symptomatiques.

Echo-Doppler veineux

Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques La diminution ou l’abolition du signal spontané ou provoqué lors des manœuvres dynamiques sont les modifications du signal doppler recherchées ; en couleur, il est noté un remplissage partiel ou une absence de remplissage au sein du thrombus. D'autres signes indirects de la présence du thrombus sont décrits et intéressent le calibre veineux, la cinétique de la paroi veineuse et des valvules, l'existence de circulation collatérale.

Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques

Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques Elle présente cependant certaines limites : nécessité d'un opérateur très expérimenté, sensibilité classiquement moins bonne dans le cas de T.V.P. distales, technique non retenue dans les essais cliniques à visée d'enregistrement.

Echo-Doppler veineux : de nombreux avantages pratiques non invasif, atraumatique distingue bien : TVP et compression externe Bonne sensibilité, si TVP proximale caillots anciens et récents coût modéré mais non réalisable chez tous les patients opérateur et matériel dépendant

Phlébographie : l’examen «de référence» La phlébographie permet : - une confirmation diagnostique de grande fiabilité, de préciser l’étendue et le siège de la thrombose, Examen de seconde intention à l’heure actuelle

Phlébographie Une injection progressive de 60 ml de produit de contraste dans une veine dorsale du pied est effectuée. Un garrot est placé à la cheville et à la cuisse afin d’opacifier le réseau veineux profond. Le critère principal de thrombose veineuse est la présence d'une lacune au niveau d'un segment veineux, retrouvée sur plusieurs clichés ou d'une image d'arrêt en cupule. Elle présente la plus grande sensibilité et la plus grande spécificité.

Phlébographie Principe : injection de produit de contraste dans une veine dorsale du pied visualisation de tout le réseau veineux par radiographies successives signes directs : lacune, arrêt en cupule

Phlébographie : l’examen «de référence» LA PHLÉBOGRAPHIE Cependant, sa place a été modifiée par l'avènement de l'écho-doppler. C'est aujourd'hui l'examen de deuxième intention après l'écho-doppler si celui ci ne permet pas de conclure car la phlébographie présente certaines limites : elle est plus coûteuse que l'écho-doppler ; c’est une technique assez longue, invasive et même douloureuse lorsque le thrombus est totalement obstructif ; elle est contre-indiquée (contre-indication relative) en cas de grossesse, notamment dans les 3 premiers mois en raison de l'utilisation des rayons X ; l'injection de produit iodé peut entraîner des réactions allergiques ou aggraver une insuffisance rénale ; c’est une technique potentiellement thrombogène.

Phlébographie : l’examen «de référence» On peut reprocher à la phlébographie : son caractère agressif, l'injection d'iode (risque de réaction allergique au produit de contraste), risque d’aggravation d’insuffisance rénale, technique potentiellement thrombogène, contre-indiquée pendant la grossesse, (CI relative) son coût : 4 fois celui de l'echo-doppler.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Les D-Dimères sont les fragments de dégradation spécifiques de la fibrine issue de la lyse par la plasmine. Cette enzyme protéolytique en dégradant ainsi le thrombus libère en fait des fragments de taille variable communs à la fibrine et au fibrinogène. Les fragments DD ou D-Dimères représentent donc l’étape ultime de dégradation de la fibrine.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Monomère de Fibrine D E D D- Dimères produits de dégradation de la fibrine points de coupure par la plasmine.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Selon : la méthode ELISA : l’inconvénient majeur de ce test est sa durée de réalisation : plus de 3 heures. et il existe la méthode ELISA rapide, utilisée en urgence, Méthode LATEX quantitative.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Les taux de D-Dimères augmentent aussi avec l’âge et ils sont significativement plus élevés au-delà de 60 ans. L’utilisation d’un seuil de positivité variable selon l’âge est donc discutée.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» En pratique, un taux de D-Dimères inférieur à 500 ng/ml permet d’écarter l’existence d’un accident thromboembolique veineux, que ce soit une TVP ou une EP. Par ailleurs, il n’existe pas de corrélation entre les taux de D-Dimères et l’importance du processus thrombotique ou le volume de la thrombose.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» L'ensemble des données de la littérature permet de considérer le dosage des D-Dimères comme un test indirect d'hypercoagulabilité, prédisposant à la thrombose. A l'heure actuelle, c'est certainement chez les patients suspects de thrombose veineuse profonde (TVP) et/ou d'embolie pulmonaire (EP) que le dosage des D-Dimères présente le plus grand intérêt.

Dosage des D-dimères : forte valeur prédictive «négative» Les bénéfices potentiels attendus chez les patients pour lesquels le test D-Dimères serait négatif sont : une réduction de la durée d'hospitalisation, l'évitement d'explorations invasives et, éventuellement, d'un traitement anticoagulant couramment débuté pendant la durée des investigations.

Algorythme décisionnel : Diagnostic d’une TVP Suspicion diagnostique de TVP D dimères ELISA positif vérifier cohérence avec fiche poso ou copier coller l'élément négatif Echo doppler veineux Exclure TVP négatif positif Score de probabilité clinique Traitement de la TVP Faible/Intermédiaire Forte Phlébographie ou Echodoppler répétées Exclure TVP positif négatif Traitement de la TVP Exclure TVP

Apport des examens complémentaires dans le diagnostic différentiel De plus, de nombreuses affections des membres inférieurs peuvent mimer la douleur d'une TVP comme par exemple : un kyste synovial poplité, un épanchement synovial, une déchirure musculaire, une tendinite, un lymphoedème.

Apport essentiel de chaque examen Echo-Doppler +++ : examen de 1ère intention ± D-Dimères : examen biologique aidant à éliminer le diagnostic Phlébographie : recours rare en cas de doute diagnostic

Embolie pulmonaire : une URGENCE Embolie pulmonaire c’est l’obstruction d’une artère pulmonaires ou d’une de ses branches, par la migration de caillots fibrinocruoriques formés le plus souvent au niveau d’une veine profonde des membres inférieurs.

Embolie pulmonaire : une URGENCE Le pronostic des TVP n’est pas favorable. L’évolution naturelle d’une TVP se fait vers : L’extension dans 20% des cas L’EP dans 50% des cas Le décès par E.P dans 10% des cas Ces éléments sont calculés à partir de TVP symptomatiques. Étant donné qu’un certain nombre de TVP reste asymptomatique, on peut penser que certaines TVP évoluent spontanément vers la guérison apparente avec des risques d’apparition d’un syndrome post phlébitique des années après l’épisode initial. La T.V.P., qu’elle soit distale ou proximale, est une urgence médicale qu'il faut prendre très au sérieux, les risques encourus étant majeurs. La T.V.P. peut avoir deux complications : l'embolie pulmonaire et le syndrome post-phlébitique. DÉFINITION L'embolie pulmonaire est une complication potentiellement fatale de la thrombose veineuse profonde. Elle consiste en la migration dans les artères pulmonaires de caillots fibrinocruoriques formés le plus souvent au niveau d'une veine profonde des membres inférieurs, plus rarement dans les veines pelviennes et exceptionnellement dans les cavités droites. Elle aboutit à l'obstruction des artères pulmonaires par ces thrombi. Cette affection a une tendance naturelle à la récidive tant que le foyer emboligène persiste. Sa gravité est due au risque de défaillance cardiaque droite aiguë en cas d'obstruction importante ou de terrain cardio-respiratoire sous-jacent précaire

Embolie pulmonaire : une URGENCE TVP Embolie Pulmonaire Artère pulmonaire cœur droit veine cave inférieure Embol . veine iliaque

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Il n'existe pas actuellement de règle (ou score validé) d'évaluation de cette probabilité clinique et elle est en général évaluée de façon empirique en prenant en compte la présentation clinique, l'existence de facteurs de risque de maladie thrombo-embolique et l'existence éventuelle d'un autre diagnostic pouvant expliquer la symptomatologie. Haute probabilité Facteur de risque présent Tableau clinique évocateur Absence d'autre diagnostic Faible probabilité Signes cliniques et anomalies des examens simples présents, pouvant être expliqués par un autre diagnostic Absence de facteur de risque Probabilité intermédiaire

Probabilité clinique d’embolie pulmonaire Facteurs favorisants Signes cliniques Examens simples Autre diagnostic Estimation de la probabilité clinique d’E.P. Insuffisant pour affirmer ou exclure le diagnostic, mais : - renforce la nécessité d’investigations complémentaires - améliore l’efficacité diagnostique des tests - utilisé dans les stratégies diagnostiques

Diagnostic clinique de l’embolie Pulmonaire Diagnostic de EP Diagnostic clinique de l’embolie Pulmonaire Aucun signe clinique n’est spécifique de l’embolie pulmonaire . Ils ont cependant une grande valeur d’orientation et permettent d’établir une probabilité clinique (1) Estimation de la probabilité clinique d’EP selon le score de Wells EP (2) insérer le score de genève Caractéristiques Cliniques Score Antécédent de TVP ou EP + 1,5 Les plus fréquents (1) : Douleur pleurale, dyspnée et/ou polypnée Autres : Toux Hémoptysie Tachycardie Fièvre ... Rythme cardiaque > 100 / min + 1,5 Chirurgie récente ou immobilisation + 1,5 Signe de TVP + 3 Diagnostic autre moins probable que l'EP + 3 Hémoptysie + 1 Cancer + 1 Probabilité clinique : - Forte si total > 7 Modérée entre 2 et 6 Faible entre 0 et 1 (1) D’après Parent F et Simmoneau G. Embolie Pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Pneumologie 6-024-B-20, 2003, 8p. (2) D’après Chagnon I. Evaluation clinique de la maladie veineuse thrombo-embolique. La revue du praticien 2003; 53: 25-29

Embolie pulmonaire : une URGENCE 10 % de mortalité dans la première heure ! un traitement instauré précocément diminue la mortalité Diagnostic de l’Embolie Pulmonaire : l’un des plus difficiles - il faut y penser systématiquement dans toutes les situations thrombogènes +++

Signes cliniques de l’EP Non spécifiques, souvent dissociés douleur thoracique brutale, point de côté, oppression, dyspnée, angoisse, malaise, toux, hémoptysie (crachat sanglant) fièvre, sueurs, parfois tachycardie Si mauvaise tolérance «hémodynamique» détresse respiratoire, état de choc Signes de TVP à rechercher +++ (sont absents dans 50 à70% des cas)

Examens d’orientation (aucun spécifique) Un examen clinique normal n'élimine pas le diagnostic. 3 examens complémentaires simples peuvent être facilement réalisés au lit du malade.

Examens d’orientation (aucun spécifique) EXAMENS COMPLÉMENTAIRES SIMPLES Un examen clinique normal n'élimine pas le diagnostic. Bien que les signes cliniques manquent de spécificité (ils sont fréquents chez le cardiaque), plusieurs travaux ont toutefois montré que le médecin est capable d'évaluer le degré de probabilité d’ E.P. chez un patient sur la base de l'examen clinique, associé le plus souvent à 3 examens complémentaires simples : la radiographie du thorax, la gazométrie et l'électrocardiogramme. Ces examens simples sont peu sensibles et peu spécifiques, mais ils peuvent être facilement réalisés au lit du malade.  La radiographie du thorax Elle est réalisée en position allongée et de face. En cas d'E.P., elle est le plus souvent anormale (dans 80 % des cas). Elle est utile pour établir un diagnostic différentiel, qui peut être par exemple une pneumopathie infectieuse ou un suboedème pulmonaire.  L'électrocardiogramme Il est fréquemment normal, mais ne doit pas faire écarter le diagnostic. On peut parfois observer des troubles du rythme auriculaire.  La gazométrie sanguine artérielle En cas d'embolie pulmonaire, elle montre le plus souvent une hypoxie et une hypocapnie. Pour autant des gaz du sang normaux n'éliminent pas le diagnostic (20 % des cas). Quand la circulation pulmonaire est partiellement interrompue, le sang est insuffisamment oxygéné, et ce malgré un certain degré d’hyper ventilation. Le patient respire plus vite pour corriger cette carence. Comme le CO2 diffuse facilement hors des poumons, l'hyper ventilation entraîne une concentration en CO2 inférieure à la normale.

Examens d’orientation (aucun spécifique) RADIOGRAPHIE DU THORAX Réalisée en position allongée et de face Utile pour diagnostic différentiel (pneumopathie infectieuse, suboedème...) ÉLECTROCARDIOGRAMME Généralement normal mais ne doit pas faire écarter le diagnostic Parfois : troubles du rythme auriculaire GAZOMÉTRIE SANGUINE ARTERIELLE Hypoxie et hypocapnie Examen normal n’exclut pas le diagnostic (20 % des cas) NFS : - hyperleucocytose O2  CO2

Examens de confirmation : souvent invasifs et/ou coûteux Examens «visualisant» le thrombus Scintigraphie de Ventilation/Perfusion Angiographie pulmonaire Scanner hélicoïdal

Scintigraphie pulmonaire Administration traceur radioactif : par voie IV : scintigraphie de perfusion inhalé : scintigraphie de ventilation Couplage des 2 images : zones perfusées et/ou ventilées Si EP : territoires ventilés non perfusés

Scintigraphie pulmonaire La scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion est pratiquée dans un service de médecine nucléaire : elle n'est donc pas systématiquement disponible. Il s'agit de l'examen de première intention. Son avantage est d'être non invasive, mais elle ne permet un diagnostic que dans 30 % des cas environ. Chez 15 % des patients, la scintigraphie de perfusion est normale, écartant le diagnostic d'E.P. Chez 15 % des patients elle est de forte probabilité. Des lacunes de perfusion associées à une ventilation normale permettent d'affirmer avec quasi certitude le diagnostic d'E.P.

Scintigraphie pulmonaire Examen de première intention Examen pas spécifique Examen peu invasif et peu coûteux mais non toujours disponible Interprétation souvent difficile (seulement 30 % de Dg «haute probabilité»)

Scintigraphie pulmonaire Pour 70 % des patients, elle est donc non conclusive. Habituellement ces patients subissent une angiographie pulmonaire, mais les techniques non invasives sont de plus en plus utilisées.

Scintigraphie pulmonaire Pulmonaire de V/P Normale E.P. éliminée 15 % Forte probabilité E.P. confirmée 15 % Indéterminée 70 % Angiographie pulmonaire

Angiographie pulmonaire : hautement spécifique Tous les médecins souhaitent obtenir une certitude diagnostique, surtout avant d'appliquer un traitement anticoagulant qui sera d'au moins 3 mois et avec des effets secondaires potentiellement majeurs : environ 10 % des patients ont des saignements et 1,5 % décèdent des conséquences hémorragiques.

Angiographie pulmonaire : hautement spécifique Injection de produit de contraste par cathéter (voie fémorale), Visualisation de l'artère pulmonaire et de ses branches, Elle apporte une certitude diagnostique dans les cas où les examens non invasifs n’ont pas permis de trancher, Invasif +, Risque non négligeable de complication (mortalité), Examen coûteux mais reste l’examen de référence,

Angiographie pulmonaire : hautement spécifique L'angiographie pulmonaire assure le diagnostic dans les cas où les examens non invasifs n'ont pas permis de trancher. Elle est souvent utilisée en seconde intention en raison de ses inconvénients : elle est invasive, onéreuse et potentiellement dangereuse. Ses avantages sont la certitude diagnostique et la visualisation du thrombus. Un produit de contraste iodé est injecté dans le tronc pulmonaire artériel. Le signe direct de thrombus est la lacune endoluminale (ou “filling defect“) dans une artère de plus de 2 mm de diamètre. Une angiographie normale élimine le diagnostic d ’ E.P., si elle est de bonne qualité et bien interprétée.

Angiographie pulmonaire : hautement spécifique Thrombus

Scanner spiralé (ou hélicoïdal)   L'angioscanner spiralé ou hélicoïdal permet l’étude d'un volume sans discontinuité anatomique avec un rehaussement vasculaire optimal obtenu par injection de produit de contraste dans une veine périphérique. La sensibilité et la spécificité de l'angioscanner spiralé sont d'autant meilleures que l'EP est plus proximale. À partir de l'étage sous-segmentaire, l'ensemble des auteurs s'accorde pour penser que l'examen n'est pas fiable. En résumé, un examen positif affirme le diagnostic d’EP mais un examen négatif n'élimine pas une embolie mineure (emboles périphériques) et nécessite des investigations complémentaires.

Scanner spiralé ( ou hélicoïdal ) : Tomodensitométrie avec coupes séquentielles par enregistrement continu, Non invasif, Peut être fait chez des patients dyspnéiques Exploration satisfaisante jusqu’aux branches segmentaires (tronc principal et branches lobaires), en dessous moins sensible, Excellente spécificité,

Scanner spiralé (ou hélicoïdal) La plus grosse étude publiée à ce jour est celIe de Perrier et coll., qui rapporte une sensibilité de l'angioscanner de 70 % (IC 95 % : 62-78) et une spécificité de 91 % (IC 95 % : 86-95) sur un collectif de 299 patients non sélectionnés, consultant aux urgences, pour une suspicion d'EP et ayants des D-dimères positifs.

Scanner spiralé ( ou hélicoïdal ) Thrombus à cheval sur la bifurcation du tronc de l'Artère Pulmonaire, s'étendant davantage dans l'A.P. droite.

Examens indirects : parfois très utiles ·    Echographie cardiaque (7)   L'échographie cardiaque transthoracique, couplée ou non au Doppler, permet le diagnostic de cœur pulmonaire aigu. Plusieurs signes échographiques ont été décrits: Dilatation du ventricule droit avec rapport VD/VG > 0,6 ou > 1 Cinétique septale paradoxale Hypertension artérielle pulmonaire ·        Diminution du collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure. Ces signes ont le plus souvent été évalués chez des malades atteints d'EP, ce qui ne permet pas d'estimer leur spécificité. Chez les malades atteints d'EP massive, la sensibilité varie avec le signe considéré: celle d'un rapport VD/VG > 1 est de 91 % alors que celle de la cinétique septale paradoxale est estimée à 74 %. Dans un collectif non sélectionné d'EP, la sensibilité est beaucoup plus faible: 75 % pour la dilatation ventriculaire droite et 44 % pour la cinétique septale paradoxale. La visualisation directe de thrombus proximaux par voie transoesophagienne a fait espérer une amélioration des performances de l'échographie. Malheureusement, dans plusieurs séries de malades atteints d'EP massive suspectée par échographie transthoracique et confirmée par angiographie, scanner ou scintigraphie, la sensibilité de l'échographie transoesophagienne n'atteint jamais 85 % et plusieurs auteurs signalent des faux positifs.

Examens indirects : parfois très utiles Echographie cardiaque (formes massives) - Permet d’apprécier gravité et retentissement cardiaque d'une E.P. massive et de guider le choix thérapeutique - Si forte probabilité clinique d'E.P. grave : permet de poser le diagnostic chez des patients sans antécédent cardiaque - Méthode non invasive, maniable et réalisable immédiatement au lit du malade

Examens indirects : parfois très utiles Echo-Doppler et si négatif, voire phlébographie : - Permet la recherche d’une TVP, Si l’ Echo-Doppler montre une TVP, la probabilité du diagnostic d’EP, est fortement augmentée. Si l’ Echo-Doppler ne montre pas de TVP, cela n’élimine pas le diagnostic d’EP. ( Dans 20% des cas d’EP, on ne retrouve pas de TVP).

Examens indirects : parfois très utiles Dosage des D-dimères Dans un contexte de suspicion d'embolie pulmonaire la valeur d'exclusion diagnostique de cet examen prend toute son importance : il permet d'éviter des examens invasifs et/ou coûteux dans de nombreux cas. Un dosage selon la méthode Elisa inférieur à 500µg/L permet d’écarter le diagnostic d’EP sans autre examen complémentaire, sauf en cas de forte suspicion clinique.  

Examens indirects : parfois très utiles Dosage des D-dimères - Un dosage normal inférieur à 500 ng/ml, permet d’exclure une TVP ou une EP.

Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre ... Devant une EP massive, évidente, avec gravité immédiate, l'impératif est de ne retarder en aucun cas le traitement. En effet dans 5 à 10 % des cas, la suspicion d'embolie pulmonaire se fait devant un état clinique grave alliant hypo- tension artérielle et signes cliniques de bas débit. Un diagnostic différentiel peut être posé face à d'autres maladies graves telles que tamponnade, infarctus du myocarde avec choc cardiogénique ou dissection aortique. Contrairement à la suspicion d'embolie pulmonaire chez le patient hémodynamiquement stable, où le diagnostic peut être réalisé en 24 heures, il s'agit ici d'une urgence vitale dont l'enjeu est la mise en route rapide du traitement thrombolytique. Les D-dimères et l'échographie veineuse n'ont donc ici pas de place. L'échocardiographie est donc le seul examen à effectuer : elle permet d’éclaircir le diagnostic différentiel et donne le plus souvent des signes indirects d'embolie pulmonaire (hypertension artérielle pulmonaire, dilatation des cavités droites et hypokinésie du ventricule droit). Si le patient est instable malgré les premières mesures de réanimation, on peut entreprendre la thrombolyse sur la seule base de la probabilité clinique élevée et des signes échocardiographiques. Par contre si le patient est stabilisé, on peut attendre la confirmation directe de l'embolie pulmonaire par le scanner hélicoïdal ou la scintigraphie pulmonaire. Étant donné la charge élevée en thrombus dans la circulation pulmonaire, la sensibilité de ces examens est très élevée dans cette situation. On évite l'angiographie dans toute la mesure du possible, car chez ces patients, elle est allouée du risque le plus élevé.  

Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre ... Embolie pulmonaire massive : ne retarder en aucun cas le traitement seul examen = échocardiographie

Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre ... ·     Devant une suspicion d'EP, sans menace immédiate, des examens non invasifs doivent être pratiqués en urgence. Ainsi, pour des patients suspects d’EP consultant aux urgences, l’estimation de la probabilité clinique, le dosage des D-Dimères, suivis de la réalisation en cas de résultats positifs, d’une échographie des membres inférieurs, puis d’une scintigraphie, permettent d’exclure ou de confirmer l’EP dans la plus grande majorité des cas. La place de l'angioscanner spiralé dans cette stratégie diagnostique reste, à l'heure actuelle, imprécise: - certaines études suggèrent que le scanner pourrait trouver sa place en aval de la scintigraphie pour diminuer encore le recours à l'angiographie; - d'autres arguments suggèrent que le scanner peut être associé à l'échographie veineuse et à la probabilité clinique. Utilisé dans ces conditions, un angioscanner normal élimine l'EP quand la probabilité clinique est faible ou modérée et quand l'échographie veineuse est normale.

Démarche diagnostique : dépend de la gravité et du centre ... «Suspicion» d ’embolie pulmonaire : en fonction des examens disponibles et de l’expérience locale scintigraphie pulmonaire de V/P scanner hélicoïdal dosage des D-dimères écho-Doppler

Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique Elle repose de plus en plus sur l ’évaluation de la probabilité clinique et en associant les nouvelles techniques non invasives : dosage plasmatique des D-dimères, échographie veineuse des membres inférieurs, angio-scanner hélicoïdal Si doute, peuvent être envisagées : angiographie pulmonaire et/ou scintigraphie pulmonaire

Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique L’amélioration de la prise en charge diagnostique de l’embolie pulmonaire repose actuellement sur le développement de nouvelles techniques diagnostiques non invasives. L’approche « classique » reposant sur la scintigraphie et l’angiographie pulmonaires est limitée par la grande fréquence des scintigraphies non contributives et le caractère invasif de l ’angiographie pulmonaire. C’est pourquoi l’attitude diagnostique actuelle repose de plus en plus sur la validation de stratégies diagnostiques associant les nouvelles techniques non invasives (dosage plasmatique des D-dimères, échographie veineuse des membres inférieurs,angio-scanner hélicoïdal) à l ’évaluation de la probabilité clinique. Les signes cliniques de l'E.P. n'ont pas une grande spécificité, cependant des études ont montré que le clinicien peut classer les patients en 3 catégories de probabilité d'E.P. (faible, moyenne et forte) avec une certaine exactitude. Au cours de la maladie thrombo-embolique, il est indispensable d’obtenir un diagnostic de certitude car les conséquences d’un traitement ou d’un non traitement peuvent être dramatiques. En effet ne pas traiter une TVP ou une E.P risque d’entraîner à court terme le décès du patient et à plus long terme un syndrome post-phlébitique ou un cœur pulmonaire chronique post embolique. Mais par ailleurs, traiter un patient indemne de MTEV par des anti-coagulants (très souvent pendant de longues périodes) et donc prendre un risque de complications hémorragiques parfois mortelles n’est pas admissible

Embolie pulmonaire : Stratégie diagnostique Ancienne Actuelle Probabilité clinique D-Dimères Écho – Doppler veineux Membres Inférieurs Scanner spiralé Écho cœur (formes graves) Scintigraphie pulmonaire ± angiographie pulmonaire

Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP Aucun test diagnostique ne combine une sensibilité et une spécificité suffisantes pour être utilisé seul en présence d'une suspicion clinique d'EP. Une combinaison de tests non invasifs est donc le plus souvent nécessaire. Cette combinaison pouvant varier selon la situation clinique initiale et selon la probabilité clinique d'EP.

Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP En pratique : Une EP est éliminée par un dosage des D-dimères < 500 ng/ml ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale. Une EP est confirmée par une scintigraphie pulmonaire de haute probabilité ou une échographie veineuse montrant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou un angio-scanner spiralé montrant un thrombus au niveau des artères segmentaires ou plus proximales.

Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP Aucun test diagnostique ne combine une sensibilité et une spécificité suffisantes pour être utilisé seul en présence d'une suspicion clinique d'E.P. Une combinaison de ces tests non invasifs est donc le plus souvent nécessaire, cette combinaison pouvant varier selon la situation clinique initiale et selon la probabilité clinique d'E.P.. En pratique : Une E.P. est éliminée par un dosage des D-dimères < 500 ng/ml ou une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale Une E.P. est confirmée par une scintigraphie pulmonaire de haute probabilité ou une échographie veineuse montrant une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs ou un angio-scanner spiralé montrant un thrombus au niveau des artères segmentaires ou plus proximales.

Stratégie diagnostique devant une suspicion d’EP Diagnostic d’une embolie pulmonaire non massive Suspicion d’E.P Probabilité clinique FORTE FAIBLE Intermédiaire Écho-doppler veineux Angio-scanner spiralé Scintigraphie pulmonaire D-Dimères Scintigraphie pulmonaire

Stratégie diagnostique d’embolie pulmonaire massive En cas de suspicion d'EP grave, le problème diagnostique est en général plus simple. L'échocardiographie est au premier plan en permettant d'éliminer d'autres diagnostics et d'évaluer au mieux le retentissement de l'EP sur le cœur droit. Pour ces E.P., l'angio-scanner, souvent disponible sur place, est en général le meilleur examen.

Stratégie diagnostique d’embolie pulmonaire massive En cas de suspicion d'E.P. grave, le problème diagnostique est en général plus simple. L'échocardiographie est au premier plan en permettant d'éliminer d'autres diagnostics et d'évaluer au mieux le retentissement de l'E.P. sur le cœur droit. Pour ces E.P., l'angio-scanner, souvent disponible sur place, est en général le meilleur examen.

Stratégie diagnostique d’embolie pulmonaire massive Suspicion d’E.P massive Échocardiographie Pas de Diagnostique Forte Suspicion d’E.P Autres Diagnostics Angio-Scanner Spiralé Scintigraphie pulmonaire ou Angiographie pulmonaire DISCUTER THROMBOLYSE E.P ELIMINEE

Maladie post-thrombotique : diagnostic clinique Dans 35 à 69 %, des cas une T.V.P. non traitée se complique d'un syndrome post-phlébitique dans les 3 ans qui suivent et, dans 49 à 100 % des cas, après 5 à 10 ans. Un quart des ulcères variqueux sont liés des antécédents de T.V.P. et d'un syndrome post-phlébitique. Le syndrome post-phlébitique est invalidant et particulièrement coûteux pour la société car les soins sont prodigués à vie.

Maladie post-thrombotique : diagnostic clinique T.V.P. non traitée  syndrome post-phlébitique : dans les 3 ans qui suivent dans 35 à 69 % des cas après 5 à 10 ans dans 49 à 100% des cas Thrombo-Phlébite Répercussions en amont ¼ des ulcères variqueux surviennent chez des patients présentant des antécédents TVP et syndrome post-phlébitique Syndrome post-phlébitique : Invalidant et coûteux (soins à vie) dilatation veines profondes Incontinence veines perforantes Varices post-phlébitiques