Désir tardif d’enfant Yolande Caroit-Cambazard Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES

A. Généralités

1. Réel phénomène de société Amélioration des techniques contraceptives Mariage tardif Carrière professionnelle Seconde union PMA

1. Réel phénomène de société 2 à 3 % des naissances

2. 2 populations Primipares âgées Multipares âgées Complications obstétricales liées à l’âge Multipares âgées Complications liées à l’âge Complications liées à la multiparité

3. Définitions Parturientes âgées Femmes à partir de 40 ans Parturientes d’âge maternel très avancé (very advanced maternal age) Femmes à partir de 45 ans

4. Réserve ovarienne Apparition des gonocytes primordiaux dès le 21ème jour de fécondation 1ers ovocytes dès la 12ème semaine de vie fœtale 5ème mois de vie fœtale : 7 millions d’ovocytes

4. Réserve ovarienne 34 SA : 700 000 à 2 millions Naissance : 700 000 19 ans : 300 000 50 ans : 1500

5. Fécondabilité d’un couple 25 % par cycle à 25 ans 12 % à 35 ans 6 % à 42 ans (avec 50 % d’avortements spontanés, soit 3 % d’enfants de retour à la maison !) Baisse de la fécondité après 35 ans !!!!

5. Infécondité France : 1 couple sur 7, 1 sur 10 a recours à la PMA A 30 ans : 6 femmes sur 100 seront sans enfant A 40 ans : 36 femmes sur 100 seront sans enfant

5. Infécondité Le déclin de la fécondité s’explique par : Vieillissement ovocytaire Diminution du capital folliculaire Augmentation de la pathologie utérine Moindre fréquence des rapports sexuels

5. Infécondité « Un enfant quand je veux » « Un enfant quand je peux ! » (Belaisch Allart J)

6. Ménopause France : Age moyen de la ménopause : 49 ans Mais 10 % des femmes seront ménopausées à l’âge de 45 ans 1% avant 40 ans 0,1 % avant 30 ans Christin- Maître S, Annales d’endocrinologie 2006 ; 67 : 557-566

7. Age de la 1ère grossesse France : 30 ans Désir de grossesse de plus en plus tardif (> 35 ans)

8. Augmentation des grossesses multiples 3 % après 40 ans contre 2,15 % avant 30 ans 3 facteurs : Age PMA Augmentation des naissances Risques des grossesses multiples

B. Pathologies de la grossesse 1er trimestre

1. Avortements spontanés 11,7 % entre 30 et 34 ans 17 % entre 35 et 39 ans 33,8 % après 40 ans 53,2 % après 45 ans (Warbuton D In Perinatal Genetics)

1. Avortements spontanés 60 % de ces avortements précoces sont liés à des anomalies chromosomiques (Boue J, Teratology 1975 ; 12, 11-26)

2. Aberrations chromosomiques Les anomalies chromosomiques augmentent avec l’âge : 1,6 % à 28 ans 2,21 % à 40 ans 4% à 42 ans (Sifroi JP, Reproduction Humaine et Hormones 1991 ; 4, 185-191)

2. Aberrations chromosomiques La Trisomie 21 représente la moitié des atteintes chromosomiques imputables à l’âge maternel

2. Aberrations chromosomiques Naissances des T21 : 10,4 sur 10 000 à 40 ans 18,3 pour 10 000 à 42 ans 44,1 pour 10 000 à 45 ans 107 pour 10 000 à 48 ans (Hecht CA, Prenat Diagn 1994 ; 14, 729-738)

2. Aberrations chromosomiques Les T 13, 18 et les anomalies sexuelles augmentent avec l’âge (47 XXX, 47 XXY) (Hecht CA, Prenat Diagn 1994 ; 14, 729-738)

3. GEU 7 % après 40 ans contre 1,7 % entre 20 et 24 ans (Nybo Andersen AM , BMJ 2000 ; 320, 1708-1712)

4. IVG 7 % du total des IVG en 2000, soit 47 % des conceptions survenant à 40 ans et au-delà (Nisand I)

5. Malformations congénitales Augmentent avec l’âge : 3,5 % vers 20 ans 5 % au-delà de 40 ans (Cleary-Goldman J, Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 983-990)

6. Maladies Trophoblastiques Augmentent avec l’âge (La Vecchia C, J Natl Cancer Inst 1984 ; 73 : 639-642)

B. Complications de la grossesse

1. Pathologies chroniques associées HTA Fibromes Diabète Obésité Pathologies cardiaques Pathologies thyroïdiennes…

2. Diabète gestationnel Age > 35 ans : risque x 2 à 3 A. Qui dépister ? Age > 35 ans : risque x 2 à 3 IMC > 25 kg/m2 ATCD de diabète chez les apparentés de 1er degré ATCD personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome

2. Diabète gestationnel B . Quand dépister ? 1ère consultation prénatale : On estime à 30 % le taux de diabète de type 2 méconnus et à 15 % la proportion de DG qui sont des diabètes de type 2 Augmentation de la prévalence de diabète de type 2 chez les femmes en âge de procréer => Recherche d’un diabète de type 2 méconnu en présence des facteurs de risque : Glycémie à jeun

2. Diabète gestationnel B . Quand dépister ? 2. Idéalement, à la consultation préconceptionnelle => Recherche d’un diabète de type 2 méconnu en présence des facteurs de risque : Glycémie à jeun

2. Diabète gestationnel B . Quand dépister ? 3. Sinon 24-28 SA : Car, c’est à cette date, que la tolérance glucosée maternelle se dégrade

2. Diabète gestationnel B . Quand dépister ? 4. Plus tard, : Si pas de dépistage antérieur sur facteurs de risque, ou biométries > 97ème percentile ou hydramnios => Glycémie à jeun

2. Diabète gestationnel C . Comment dépister ? 1 . 1er trimestre : Glycémie à jeun

2. Diabète gestationnel C . Comment dépister ? 2 . 24-28 SA : HGPO 75g de glucose : Glycémie à jeun A 1 h A 2 h

2. Diabète gestationnel D . Critères diagnostiques 1 . 1er trimestre : Diabète de type 2 : Glycémie à jeun > 1,26 g/l (7 mmol/l) Diabète gestationnel : Glycémie à jeun > 0,92 g/l (5,1 mmol/l)

2. Diabète gestationnel D . Critères diagnostiques 2 . 24-28 SA : Diabète gestationnel : HGPO 75g de glucose : Glycémie à jeun > 0,92 g/l (5,1 mmol/l) ET/OU Glycémie à 1 heure > 1,80 g/l (10 mmol/l) ET/OU Glycémie à 2 heures > 1,53 g/l (8,5 mmol/l)

2. Diabète gestationnel E. Traitements 1. Prise en charge diététique : Apport calorique selon IMC préconceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes alimentaires Apport recommandé : entre 25 et 35 kcal/kg/j Restriction calorique recommandée en cas d’obésité : elle ne doit pas être inférieure à 1600 kcal/j Apports en hydrates de carbone : 40 à 50 % de l’apport calorique total Apport glucidique réparti en 3 repas et 2 à 3 collations

2. Diabète gestationnel E. Traitements 2. Autosurveillance glycémique : 6 fois par jour : à jeun et 2 h après le début du repas Objectifs : Glycémie à jeun < 0,95 g/l Glycémie à 2 h < 1,20 g/l

2. Diabète gestationnel E. Traitements 3. C. Activité physique : 30 minutes 3 à 5 fois / semaine

2. Diabète gestationnel E. Traitements 4. Insulinothérapie : Si objectifs glycémiques non atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques Antidiabétiques oraux : non recommandés

2. Diabète gestationnel F. Pronostic Risque ultérieur accru de diabète de type 2 : X 7 !!!!!!!!!! Le risque augmente avec le temps et persiste au moins 25 ans Récidive nouvelle grossesse = 50 % !

3. HTA et Pré-éclampsie HTA gravidique est augmentée dès 40 ans Augmentation de la pré-éclampsie, surtout chez nullipares Augmentation de la pré-éclampsie liée aussi à l’IMC (Luke B, Hum Reprod 2007 ; 22 : 1264-1272)

4. Placenta praevia Placenta praevia x 8 chez les nullipares âgées / nullipares jeunes (20-29 ans) (Gilbert W, Obstet Gynecol 1999 ; 93 : 9-14)

4. Placenta praevia 2 % des femmes de 40 ans (Cleary Goldman J, Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 983-990)

4. Placenta praevia L’âge maternel est un facteur de risque indépendant, lié aux anomalies de vascularisation de l’endomètre (Ananth CV, Obstet Gynecol 1996 ; 88 : 511-516)

4. Placenta praevia Le placenta accreta augmente avec la parité et les ATCD de césariennes ; mais l’âge avancé constitue un facteur de risque supplémentaire

C. Pathologie du travail et modes d’accouchement

1. Termes dépassés Taux identique, quel que soit l’âge des patientes Déclenchements plus fréquents après 40 ans (Joseph KS , Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 1410-1418)

2. Anomalies de présentation foetale Plus fréquentes 7,6 % de présentations non céphaliques à 40 ans versus 5 % entre 20 et 34 ans => Augmentation des césariennes (Audipog 2002-2003)

3. Anomalies du travail Plus de césariennes Plus fréquentes Plus de dystocies, plus de travail long, plus d’extractions instrumentales Plus de césariennes (Treacy A, Am J Obstet Gynecol 2006 ; 195 : 760-763)

3. Anomalies du travail Augmentation des césariennes avant travail et en urgence

3. Anomalies du travail Causes multiples : Utérus fibromateux et ATCD de myomectomie Pathologies gravidiques Anomalies de présentation Macrosomie Travail long et dystocique PMA

3. Anomalies du travail Mais l’âge est un facteur de risque indépendant : le comportement de l’obstétricien et l’anxiété de la gestante jouent certainement un rôle non négligeable…

4. Hémorragies de la délivrance Plus fréquentes, surtout lors du 1er accouchement (Jolly M, Hum Reprod 2000 ; 15 : 2433-2443)

5. Suites de couches Séjour plus long Augmentation allaitement maternel Risque accru de thrombose après 35 ans Embolie pulmonaire : 0,15 % après 40 ans contre 0,05 % avant (Jolly M, Hum Reprod 2000 ; 15 : 2433-2443)

D. Mortalité maternelle

1. Définition « Tout décès de femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après son issue, quelle que soit sa durée, sa localisation, de toute cause liée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a pu motiver, à l’exception des causes accidentelles ou fortuites »

2. La France et le Monde France = 13ème rang des pays européens, plus mauvais que le moyenne européenne Même niveau que le Portugal et l’Irlande, et loin derrière la Suède la mieux placée Mais … attention aux recueils des données…

2. La France et le Monde Mais… France = un des meilleurs indicateurs de natalité 827 000 naissances en 2011

2. La France et le Monde France = 9 / 100 000 (75 à 80 morts maternelles par an) Moyenne pour les pays européens : 6,3 / 100 000 Pays sous-développés : 1,6 à 2 % au Sierra Leone, en Afghanistan, au Niger En Inde, la mortalité maternelle est la même en 1 semaine que la mortalité maternelle annuelle en Europe (Milliez J, Int J of Gyn Obst 2009 ; 106 : 120-121)

2. La France et le Monde Les Etats-Unis ne sont pas mieux lotis : Plus de 2 femmes meurent chaque jour … 13,3 / 100 000 en 2006, avec des extrêmes à Washington et à New-York (34,9) et chez les femmes noires (83,6) (Amnesty International 2010)

Plus de la moitié peuvent être évités !!!!!!!! 3. Les causes Plus de la moitié peuvent être évités !!!!!!!! (Amnesty International 2010)

3. Les causes Les hémorragies du post-partum : 1ère cause (87 % évitables !!!!!!!) : Traitement inadéquat et retard au diagnostic !!!!!!!!

3. Les causes Embolies amniotiques HTA Maladie thrombo-embolique Infections Complications anesthésiques…

4. Les circonstances du décès Disparité nationale Nationalité : X 2 pour les étrangères maximale pour les femmes d’Afrique Subsaharienne Non augmentée pour les femmes européennes et d’Afrique du Nord

4. Les circonstances du décès L’âge : Le risque par rapport aux femmes de 20 ans est : X 3 entre 35 et 39 ans X 5 entre 40 et 44 ans X 15 après 45 ans

4. Les circonstances du décès La césarienne : présente dans 50 à 60 % des décès Risque significatif X 3 par rapport à la voie basse Anesthésie, infections, thrombo-embolies

4. Les circonstances du décès 50 % des décès sont évitables

5. L’évitabilité Mesures inappropriées Retard à la décision Erreur de stratégie

« Le bon geste au bon moment au bon endroit » !!!!!!!!! 5. L’évitabilité « Le bon geste au bon moment au bon endroit » !!!!!!!!!

E. Etat des enfants à la naissance

1. Prématurité Augmentation de la prématurité 8,3 % après 40 ans, versus 5,8 % entre 20 et 29 ans Surtout prématurité consentie, du fait des pathologies maternelles et foetales (Joseph KS , Obstet Gynecol 2005 ; 105 : 1410-1418)

2. Poids de naissance Le poids de naissance moyen diminue avec l’âge (Luke B, Hum Reprod 2007 ; 22 : 1264-1272)

3. Mortalité néonatale Augmentation des morts in utéro et de la mortalité néonatale (Luke B, Hum Reprod 2007 ; 22 : 1264-1272)

F. Grossesses après 45 ans

1. Complications Plus de pré-éclampsie Plus de diabète Plus de césariennes Plus de prématurité (16,2 % versus 9,6 % dans le groupe 30-34 ans chez les primipares) Plus de RCIU (Luke B, Hum Reprod 2007 ; 22 : 1264-1272)

2. Bilan préconceptionnel après 45 ans Biologie (glucido-lipidique, NFS plaq, coag, bilan hépatique) Cs cardiologique Mammographie Certificat obstétricien ne contre-indiquant pas la grossesse

F. Grossesses après 50 ans

1. Epidémiologie Grossesses spontanées rarissimes 30 naissances par an 45 IVG 25 FCS (INED 1993) Don d’ovocytes à l’étranger

2. Pronostic obstétrical Augmentation des risques pour la mère et le ou les enfants !!!!!!! Bilan pré-conceptionnel…avant don d’ovocyte

3. Problèmes soulevés Problèmes éthiques Y-a-t-il un âge pour être mère ? Grand-mère ? Comment gérer les réveils nocturnes des petits à 50 ans, l’adolescence à 65 ans et quid de parents très âgés ? Majoration des risques d’être orphelin tôt dans sa vie… Coût de telles grossesses ?

3. Problèmes soulevés Problèmes éthiques Peut-on comme les hommes repousser l’âge d’être mère ? Au nom du féminisme, les femmes doivent-elles absolument tout faire comme les hommes ? L’égalité n’exclut pas la différence…

A. Conclusions

1. Fécondité Fécondité des couples diminue rapidement avec l’âge, surtout à partir de 35 ans Il est nécessaire de prendre en charge rapidement les patientes qui consultent pour infécondité, après 35ans En PMA, le taux de grossesses obtenues après 40 ans chute de moitié

2. Pathologies du 1er trimestre A 40 ans et plus, les risques d’anomalies chromosomiques et de malformations congénitales augmentent => Echographies !!!!!!

3. Pathologies préexistantes A 40 ans et plus, les pathologies préexistantes augmentent, notamment l’HTA => Consultation préconceptionnelle et consultation spécialisée

4. Pathologies en cours de grossesse En cas de grossesse tardive, l’HTA chronique, l’hypertension artérielle gravidique et la pré-éclampsie sont plus fréquentes

4. Pathologies en cours de grossesse Le placenta praevia est plus fréquent chez les femmes de plus de 40 ans; placenta accreta et HRP restent surtout liés à la multiparité

5. Pathologies au cours du travail et modes d’accouchements Le taux de césariennes est considérablement augmenté chez les patientes de 40 ans et plus, primipares et multipares confondues

6. Mortalité maternelle La mortalité maternelle ne diminue pas et le risque augmente considérablement après 35-40 ans , en raison des pathologies obstétricales et médicales préexistantes à la grossesse. La césarienne n’en permet certainement pas la réduction…

« Les mères, les nouveau-nés et les enfants représentent le bien être d’une société et son potentiel à venir. Si leurs besoins en matière de santé ne sont pas satisfaits, toute la société en souffrira. » Lee Jong-Wook Directeur de l’OMS de 2003 à 2009

La maternité à l’adolescence (Mémoire Amandine Filou 2011) Yolande Caroit-Cambazard Service Gynécologie-Obstétrique CHU NANTES

« Elle avait cette grâce fugitive de l’allure qui marque la plus délicate des transitions, l’adolescence, les deux crépuscules mêlés, le commencement d’une femme dans la fin d’un enfant » Les travailleurs de la mer (1866) Victor Hugo

A. Généralités

1. Définition Adolescere : « grandir vers… » Petit Larousse « période de la vie entre l’enfance et l’âge adulte pendant laquelle se produit la puberté et se forme la pensée abstraite »

1. Définition Transformations corporelles, psychologiques, cognitives, sexuelles et sociales Construction sociale

2. Fréquence 2 600 000 adolescentes en France 4,7 % de la population globale

2. Fréquence en France Taux de grossesse chez les femmes de 10 à 18 ans : 2,4 % 1/3 menées à terme : 0,8 % des naissances en 2008 Un des taux les plus faibles en Europe (Rey A-M)

3. Fréquence dans le Monde Suisse : 0,4 % des naissances Royaume-Uni : 2,6 % des naissances Russie : 4,6 % des naissances USA : 4,8 % des naissances

3. Profils des adolescentes « Il serait tout à fait exceptionnel que les adolescentes deviennent mères par ignorance, naïveté, ou par inaptitude à utiliser les moyens de contraception » (Faucher P, Gynécologie Obstétrique Fertilité, 2002 ; 30 (12) : 944-952)

2. Profils des adolescentes 1. Grossesse, vérification de l’intégrité du corps et des organes de reproduction (« culturelle ») 2. Grossesse, prise de risques 3. Grossesse, recherche d’un objet de comblement des carences de l’enfance (Marcelle D, 2000)

4. Sexualité 1ers rapports sexuels en France : 17 ans et 6 mois Autour de 100 % de rapports à 19 ans (Durand S, 2001)

4. Sexualité En 2007, ¾ des adolescentes ont recours à une méthode contraceptive lors de leur 1er rapport (38 % utilisent la pilule) (Robin G, Gynécologie Obstétrique et Fertilité. 2007 ; 35 (10) : 952-967)

4. Sexualité Rapports souvent mal ou non protégés Absence totale de contraception plus fréquente chez les ados (9,4 % contre 3,6 % chez les adultes) Proportion d’échec de préservatif plus élevée (17,8 % contre 11,5 %) (Zufferey M, Médecine et Hygiène 1992 ; 50 : 1277-1284)

4. Sexualité Manque d’expérience => échec de contraception Sentiment de toute puissance et d’invulnérabilité Opposition active au discours de prévention des adultes Prise de risques (Bonierbale-Branchereau M, Mises à jour en Gynécologie Médicale 2003 : 5-19)

4. Sexualité Grossesse et maternité = signes d’indépendance et de détachement

5. Fécondité Très élevée

B. Caractéristiques sociales et familiales des patientes

1. Informations générales 1. Age à l’accouchement 17, 5 ans 2. Origine ethnique 80 % d’origine étrangère 3. Grossesses culturelles La moitié des patientes

2. Informations socio-économiques 1. Situation professionnelle des mères 63 % sans activité 30 % sont scolarisées au moment de la grossesse : la déscolarisation est un facteur de risque de grossesse précoce 4 % ont une profession

2. Informations socio-économiques 2. Couverture sociale 74,3 % des adolescentes assurées sociales, seules 2,6 % ont la Sécurité Sociale et une mutuelle, 23 % ont la Sécurité Sociale et la CMU et 47,8 % n’ont pas de mutuelle

2. Informations socio-économiques 3. Situation familiale 63 % sont célibataires (83 % connaissent le père de l’enfant) Même si l’adolescente est en couple, l’union sera rompue dans 75 % des cas dans les 5 ans

2. Informations socio-économiques 4. Le père Majeurs dans la moitié des cas La majorité sont sans activité

2. Informations socio-économiques 5. Type de logement 42 % des adolescentes vivent chez leurs parents 18 % dans la belle-famille 11,5 % vivent avec le père de l’enfant

2. Informations socio-économiques 6. Contexte de grossesse 40 % sont désirées 2,4 % de viols (surtout avant 15 ans)

2. Informations socio-économiques 7. Parité 90 % sont primipares

B. Pathologies de la grossesse 1er trimestre

1. IVG En augmentation depuis les années 1990 220 000 IVG par an en France 13 000 (5,7 %) chez les moins de 18 ans 11,5 pour 1000 chez les mineures

1. IVG 61,9 % 14-15 ans 50,4 % 16-17 ans 1 grossesse sur 3 sera menée à terme (FCS) (Uzan M, La grossesse et l’accouchement des adolescentes. EMC ; 2008. 6p)

B. Complications de la grossesse

1. Anémie 40 % avant l’accouchement => Faible niveau socio-économique

2. MAP Augmentation de la prématurité 10 %

3. RCIU Augmentation 13 %

C. Pathologie du travail et modes d’accouchement

1. Voie basse La majorité des adolescentes accouchent normalement avec peu d’épisiotomies Durée du travail est courte = 6 heures 21 % d’extractions instrumentales

2. Césarienne 12 % de césariennes, donc taux faible…mais patiente très jeune En France : 20 % de césariennes sur la population générale

E. Suites de couches

1. Allaitement maternel Plus de la moitié des patientes allaitent (en augmentation) : meilleur accompagnement de ces jeunes mamans avec renforcement du lien mère-bébé

A. Conclusions

1. Risques majeurs Psychologiques Sociaux

1. Risques majeurs Grossesse à haut risque Médical Social Psychologique

1. Risques majeurs Rappelons : Précarité Pas de travail Violences Isolement Suivi tardif Pas de SS Plus de prématurité Plus de RCIU Augmentation de la mortalité infantile Risque de 2ème grossesse rapidement

2. Que faire ? 1. Prise en charge médico-psycho-sociale : Réseaux entre les structures de soins et associatives pour permettre aux adolescentes un accès plus facile à une aide médicale, sociale et psychologique dès la découverte de la grossesse Rupture de l’isolement des adolescentes enceintes et en post-partum (maisons maternelles) UGOMPS Suivi de la grossesse Organiser l’accueil de l’enfant

2. Que faire ? 2. A la sortie de la maternité : Prescription d’une contraception adaptée à la sortie de la maternité ++++++ Hébergement à la sortie de la maternité Suivi post-natal nécessaire pour accompagner la relation mère-enfant, limiter les risques pour l’enfant et éviter rapidement une nouvelle grossesse (PMI, réseau social, visite post-natale…)

2. Que faire ? 2. A la sortie de la maternité : Eviter déscolarisation avant et après l’accouchement Faciliter le retour à l’école et la reprise d’un projet professionnel

2. Que faire ? 3. IVG Accessible jusqu’à 14 SA Informations Possible sans autorisation parentale Pas de frais pour les mineures

2. Que faire ? 4. Contraception Droit à la contraception Informations sur les différents moyens Lieux d’information et de prescription

2. Que faire ? 4. Contraception Contraception d’urgence délivrée sans prescription en 2000 NORLEVO* : 1 cp dans les 72 heures « Si vous êtes mineure : Vous pouvez obtenir le Norlevo® et le Lévonorgestrel Biogaran®,  gratuitement et de manière anonyme : Dans une pharmacie. N’hésitez pas à poser vos questions à votre pharmacien, qui est là pour vous conseiller. Dans un centre de planification ou d’éducation familiale. Renseignez-vous auprès de votre mairie, il en existe dans tous les départements. Auprès de l’infirmière scolaire de votre établissement, si vous êtes collégienne ou lycéenne. A noter : vous ne pouvez pas obtenir l’Ellaone® dans les mêmes conditions. » (Ameli)

2. Que faire ? 4. Contraception Contraception d’urgence ELLAONE* : 1 cp dans les 5 jours suivant le rapport sexuel L'ulipristal acétate est un modulateur synthétique sélectif des récepteurs de la progestérone actif par voie orale qui agit en se liant avec une forte affinité aux récepteurs de la progestérone humaine. Le mécanisme d'action primaire est l'inhibition ou le retard de l'ovulation Il faut une ordonnance 98 % d’efficacité

2. Que faire ? 4. Contraception Seul moyen de vivre de façon plus adaptée l’étape de l’adolescence pour éviter l’adolescence avortée (Uzan M)

2. Que faire ? 5. Education à la sexualité Au sein de l’école

3. Et vous, que pouvez-vous faire ? 1. Loi de 2009 Depuis la loi HPST du 21 juillet 2009, les sages-femmes peuvent pratiquer des consultations de suivi gynécologique et de contraception auprès des femmes en bonne santé….