OPERES DU CŒUR ET TRANSPLANTES DERNIERE ETAPE AVANT LEUR MISE SUR ORBITE Dr GARAIX Expérience du service de cardiologie 1973-2008 HOPITAL LEON BERARD HYERES

Les patients Pourquoi réadapter les opérés du cœur et les transplantés ? Effets de la réadaptation Prise en charge par le service Conduite de la réadaptation

> 25 000 patients dont 1 300 transplantés LES PATIENTS Pré-opératoire Préparation à la chirurgie cardiaque conventionnelle Evaluation avant décision de transplantation cardiaque Attente de transplantation ou d'assistance Post-opératoire Chirurgie cardiaque conventionnelle – 1971 RV – PAC – chirurgie combinée – cardiopathie congénitale - péricardectomie – cardiomyoplastie … Transplantation cardiaque et transplantation multi-organe (1985) Assistance circulatoire portable (1998) Age : 15 à 90 ans > 25 000 patients dont 1 300 transplantés

POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (1) 1 ANTÉCÉDENT D'INSUFFISANCE CARDIAQUE MALADIE GENERALE ELEVATION DES PRESSIONS PULMONAIRES Altérations alvéolo-capillaires ANOMALIES VENTILATOIRES Diminution des échanges gazeux ANOMALIES DES FLUX SANGUINS PERIPHERIQUES Diminution des apports en O2 par vasoconstriction ANOMALIES MUSCULAIRES Diminution d’utilisation de l'O2 Perturbation de l'activité mitochondriale « Myopathie » cardiaque DEGRADATION GENERALE

POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (2) 2 CONSEQUENCES DE LA STERNOTOMIE PERTURBATIONS DE LA CINETIQUE VENTILATOIRE sub-luxation costo-vertébrale – drains douleurs thoraciques – parésie diaphragmatique PERTURBATIONS DES ECHANGES GAZEUX atéléctasie – infiltrat – épanchement  30% de la capacité ventilatoire -  20% VEMS 3 CONSEQUENCES DE LA CEC MODIFICATION DE LA CINEIQUE VG SYNDROME INFLAMMAOIRE - ANEMIE > DECONDITIONNEMENT GENERAL POST-OPERATOIRE +/- SEVERE

POURQUOI READAPTATER APRES CHIRURGIE CARDIAQUE ? (3) 4 PARTICULARITE CHEZ LE TRANSPLANTE FACTEURS LIMITANTS CARDIAQUES - Dénervation cardiaque Incompétence chronotrope à l'effort Tachycardie au repos - Anomalies de la fonction VG Perturbation de la fonction diastolique Diminution vitesse de relaxation des fibres myocardiques Rejet à minima – gêne au remplissage FACTEURS LIMITANTS RESPIRATOIRES et MUSCULAIRES majorés par : - la réanimation souvent prolongée - le traitement immunodépresseur

EFFETS DE LA READAPTATION (1) 1 VENTILATOIRES - Amélioration de la cinétique ventilatoire et des échanges gazeux -  capacité ventilatoire ,  VEMS ,  seuil anaérobique 2 CIRCULATOIRES PERIPHERIQUES -  DAV -  NC et  TA (effet bêta-bloquant) -  MVO2 3 MUSCULAIRES -  équipement enzymatique mitochondrial -  masse et force musculaire

AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE EFFETS DE LA READAPTATION (2) 4 BIOLOGIQUES - ↓ glycémie, ↓ LDL - ↓ catécholamines - ↓ agrégabilité plaquettaire 5 PSYCHOLOGIQUES - action rassurante et psychostimulante - connaissance des limites et des capacités - reprise de confiance en l'avenir 6 SOCIAUX - meilleure réinsertion familiale , sociale et professionnelle AMELIORATION DE LA QUALITE DE VIE

ACTIVITE DU SERVICE (1) 35 ANS D’EXPERIENCE 1973-2008 SITE EXCEPTIONNEL MODULATION et ASSOCIATION - méthodes de rééducation des traumatisés thoraciques - méthodes débutantes du ré-entrainement des insuffisants cardiaques et des coronariens.

ACTIVITE DU SERVICE (2) MEDICALISATION Prise en charge in situ de nombreuses complications post-opératoires SYNDROME INFLAMMATOIRE COMPLICATIONS INFECTIEUSES abcès de paroi, bactériémie, septicémie endocardite infectieuse sur prothèse DYSFONCTION DE PROTHESE VALVULAIRE hémolyse désinsertion thrombose de prothèse valvulaire héparine IV – fibrinolyse, reprise chirurgicale? COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES AVC ischémique embolique traitement fibrinolytique ASSOCIATION AVK-ASPIRINE porteurs de prothèse valvulaire mécanique INSUFFISANCE CARDIAQUE EVOLUTIVE ponction dobutrex COMPLICATIONS RYTHMIQUES SV , ventriculaire , CEE COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES ulcère de stress tamponnade COMPLICATIONS DIVERSES

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (1) J20 : période encore sensible → rejet aigu, infections opportunistes. REJET AIGU - Clinique absente ou discrète - Diagnostic – complémentarité ECHO DOPPLER hebdomadaire BEM examen de référence (BO) sur site - Traitement du rejet aigu corticothérapie IV (forte posologie) adaptation posologie de la ciclosporine … sérum anti-lymphocytaire OK T3 Rejet aigu présent dans 30% Début de notre activité - Nette régression amélioration de la forme galénique de la ciclosporine traitement systématique prophylactique du CMV

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (2) LES INFECTIONS - Communes après toute chirurgie - Opportunistes VIRALES CMV 30% contamination par greffon ou réactivation localisation pulmonaire, digestive, hépatique … LBA, antigénémie traitement CYMEVAN IV nette régression de la fréquence depuis traitement prophylactique systématique D+ / R- CMV VIRUS PNEUMOTROPE - GRIPPE HERPES VIRUS EBV

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3) BACTERIENNES Chlamidiae, mycoplasmes, legionelle, BK PARASITAIRES Pneumocystis carinii (après traitement du rejet aigu) Toxoplasmose FUNGIQUES Candidoses → traitement préventif Aspergillus Renforcement des mesures d'hygiène personnelle et générale Prélèvement bactérien systématique des locaux de soins Prélèvement aérien et acqueux (aspergillus et légionnelle...)

PRISE EN CHARGE DES TRANSPLANTES - 1985 (3) Les complications cardiaques hors rejet - Arythmies, troubles conductifs - Epanchements péricardiques Les effets secondaires du traitement - Diabète, HTA - Leucopénie … Les problèmes psychologiques - Anxiété, instabilité émotionnelle, dépression - Fractionnement de la personnalité (structure prédisposée) Déni (adolescent) Troubles moins fréquents et moins sévères grâce à la banalisation médicale et médiatique de la transplantation d'organe

- a offert un meilleur confort aux patients Cette prise en charge IN SITU des complications post-opératoires : - a offert un meilleur confort aux patients - a évité l'angoisse du retour au CHU - a entraîné une nette réduction des couts de santé. Elle exige : - une permanence des soins - un équipement adapté - des échanges et des informations en « temps réel » entre l'ensemble du personnel soignant Activité conduite en toute confiance, transparence et collaboration avec les réanimateurs, médecins et chirurgiens des CHU.

BUT DE CETTE READAPTATIOIN POST-OPERATOIRE OPTIMISER LES BENEFICES DE LA CHIRURGIE LUTTER CONTRE LES CONSEQUENCES - déconditionnement général - de l'acte chirurgical RECUPERER FORCES VITALES ET AUTONOMIE INFORMER – EDUQUER – PREVENIR - RESPONSABILISER

RESPONSABILITE MEDICALE KINESITHERAPEUTES SPECIALISES REENTRAINEMENT INDIVIDUALISE - GROUPE REDUIT SURVEILLANCE ET CONTRÔLE RIGOUREUX Sans surprotection ni surmédicalisation RARES CONTRE-INDICATIONS INTERRUPTIONS MOMENTANEES (COMPLICATIONS)

PRATIQUE DE LA READAPTATION (1) REEDUCATION RESPIRATOIRE GYMNASTIQUE GENERALE et ASSOUPLISSEMENT REENTRAINEMENT A L'EFFORT type ENDURANCE - Progressif - Cicloergométre – TR – rameur - Escalier électronique - Haltères légères - Activité contrôlée RENFORCEMET MUSCULAIRE type RESISTANCE - exercices brefs - banc de musculation et d'isocinétisme

PRATIQUE DE LA READAPTATION (1) REEDUCATION SPECIALISEE A LA DEMANDE neuromotrice (neuropathie de réanimation – AVC) ergothérapie, physiothérapie, balnéothérapie, orthophonie RELAXATION REENTRAINEMENT BI-QUOTIDIEN - 11 demi-journées / semaine

LES PROGRES APPRECIATION PRAGMATIQUE CLINIQUE VECU DES PATIENTS EVALUATION reconnues par la littérature - EFR - Ergométrie (amélioration des performances) - VO2 max (amélioration des échanges gazeux) innovante - Isocinétisme (141 TC)

141 TRANSPLANTES AGE MOYEN 48 ANS 111 HOMMES AGE MOYEN 55 ANS 30 FEMMES AGE MOYEN 42 ANS ISCHIOS JAMBIERS endurance : 138% force : 50% QUADRICEPS endurance : 84 % force : 24%

CONCLUSION Ce service consacré aux soins médicaux quelquefois lourds et à la réadaptation des opérés du cœur et des transplantés peut être considéré comme la dernière étape d'un assemblage complexe permettant à ces patients le retour à une vie normale ou quasi-normale sur une orbite personnelle et sécurisée.