La résection hépatique partielle pour CHC en 2008 Jacques Belghiti I’m going to present to you a serie of partial liver resection for HCC and try to answer whether it can compete with liver transplantation in the treatment of HCC

Transplantation Hépatique pour CHC Tt du CHC sur Cirrhose: Rationnel Traitement de la cirrhose avec restauration des fonctions hépatiques et suppression de l’HTP. Traitement efficace des CHC sans atteinte vasculaire Prévention des récidives Foyers multicentriques non décelés Prévention développement nouveaux CHC

Transplantation Hépatique pour CHC Indication CHC « limité »: absence d’invasion vasculaire Maladie chronique du foie Survie sans récidive 5 ans ≠ 70% Perspectives Élargissement des indications: ↑ 6.5 cm & ≥ 5 nodules ( absence atteinte vasculaire) Terrain: Age > 65 ans ; Cardio-vasculaires ; Disponibilité réduite: Stabilité du nombre de greffons (priorité MELD) Tt attente quasi- systématique (Rf / C.E. / Chir.)

Résection partielle pour CHC Traitement validé depuis ≥ 30 ans Tt exclusif du CHC sur foie sain Diminution du risque opératoire sur cirrhose Amélioration de la survie

Résection partielle pour CHC n = 609 Beaujon: 1990 – 2007 Patients: 556 ♂ 415 (75%) Age: 17 – 86 years ( 61 ± 15) Maladie chronique du foie: 376 (62%) Deux périodes: 1990 – 1999: 329 2000 – 2007 227 Western series with various factors associated with HCC.

Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227 Age (moy) 57 60 Etiologies Older patients with the same rate of Viral infection . Please note lower rate of alcohol related and more so called criptogenique which are probably increased by NASH

Beaujon: 609 Hépatectomies pour CHC Les CHC sur maladie chronique d’origine indéterminée augmentent et une grande proportion de ces malades ont un syndrome métabolique (Obésité / Diabète / HTA / Tr lipidique) CHC & Syndrome métabolique: Hommes Age ≠ 70 ans Tumeur > 5 cm – Bien limitée Cirrhose < 30% - Stéatose et/ou stéatofibrose Résection majeure avec risque opératoire ≠ 10% Survie > 50 % à 5 ans

Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227 Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05 < 2 cm 40 (12%) 12 (5%) 0.05 > 5 cm 178 (54%) 135 (61%) 0.05 Multiples (2-4) 36 (11%) 34 (15%) H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05 There is a tendency to operate patients with larger tumors 2/3 more than 5 cm while we dcrease dramaticatelly the number of patients resected with > 2 cm.

Résection partielle pour CHC 1990 - 1999 2000 - 2007 n = 329 n = 227 Taille T 7.1 ± 5 8.6 ± 5 0.05 H. Majeures 151 (46%) 124 ( 56%) 0.05 Childs A 98% 99% Mortalité 7.9% 3% 0.001* *Selection avant hépatectomie majeure Potentiel hypertrophie après EP Approche antérieure There is a tendency to operate patients with larger tumors 2/3 more than 5 cm while we dcrease dramaticatelly the number of patients resected with > 2 cm.

Charactéristiques des CHC 1990 - 1999 2000 – 2007 n=329 n=227 Taille 7 8.6 Differentiation Bien 162 (49%) 98 (43%) Peu 32 (10%) 12 (5%) Invasion Vasculaire Macro 53 (16%) 18 (8%) micro 147 (44%) 117 (52%) Nodules satellites 132 (40%) 91 (40%)

Amélioration de la survie Overall survival disease-free survival P < 0001 P < 005 Before 2000 After 2000 1 Year 81% 90% 3 Years 58% 84% 5 Years 37% 70% Before 2000 After 2000 1 Year 68% 83% 3 Years 39% 76% 5 Years 25% 38%

Treatment with surgery N Engl J Med. 2008 Nov 6;359(19): 1995-2004 Yujin Hoshida et al Treatment with surgery

BCLC Staging/Treatment Algorithm Endorsed by AASLD, EASL HCC HCC Stage Stage Stage Stage A A - - C C Stage Stage D D PST 0, PST 0, Child Child - - Pugh Pugh A A Okuda Okuda 1 1 - - 2, PST 0 2, PST 0 - - 2, 2, Child Child - - Pugh Pugh A A - - B B Okuda Okuda 3, PST >2, 3, PST >2, Child Child - - Pugh Pugh C C Very Very early early stage stage (0) (0) Early Early stage stage ( A) ( A) Intermediate Intermediate stage stage ( B) ( B) Advanced Advanced stage stage (C) (C) Terminal Terminal Single< 2cm. Single< 2cm. Single Single or or 3 3 nodules nodules < 3cm, PS 0 < 3cm, PS 0 Multinodular Multinodular , PS 0 , PS 0 Portal Portal invasion invasion , N1,M1, PS 1 , N1,M1, PS 1 - - 2 2 stage stage (D) (D) Carcinoma in situ Carcinoma in situ Single Single 3 3 nodules nodules < < 3cm 3cm Portal Portal pressure pressure / / bilirubin bilirubin Associated Associated diseases diseases Portal Portal invasion invasion , N1,M1 , N1,M1 Increased Increased Normal Normal Normal No No Yes Yes No No Yes Yes Liver Liver Transplantation Transplantation New New Resection Resection PEI/RF PEI/RF Chemoembolization Chemoembolization (CLT / LDLT) (CLT / LDLT) Agents Agents Symptomatic Symptomatic Curative Curative Treatments Treatments Sorafenib Randomized Randomized controlled controlled trials trials treatment treatment

Amélioration de la survie Facteurs associés Amélioration du bilan morphologique Approche oncologique Résection anatomique Traitement pré-opératoire: CE & PVE Approche antérieure Traitement des récidives Traitement de la maladie sous-jaçente

Facteurs associés à l’amélioration de la survie Amélioration du bilan morphologique Scanner plus sensibles et plus précis Récidives précoces ( < 6 mois ) < 2000 15% > 2000 6%

Facteurs associés à l’amélioration de la survie Approche oncologique Résection anatomique Satellite nodule Portal vein invasion T

Anatomic resection need to be define Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a non anatomical partial resection for single HCC based on a Japanese nationwide survey. Eguchi S et al. Surgery 2008. HCC < 2 cm 2 < HCC < 5 cm HCC > 5 cm Vascular invasion rare Anatomic resection need to be define

TACE 3 semaines PVE 4 semaines Resection Sequential Arterial and Portal Vein Embolizations before Right Hepatectomy in Cirrhotic Patients with HCC. S. Ogata et al B J Surgery 2006. TACE 3 semaines PVE 4 semaines Resection Bien toléré Efficacité pour hypertrophier le FFR. Nécrose tumorale > 60%

Facteurs associés à l’amélioration de la survie Approche antérieure. Absence de mobilisation du foie préalable à la résection Anterior Approach Versus Conventional Approach Right Hepatic Resection for Large Hepatocellular Carcinoma: A Prospective Randomized Controlled Study Chi-Leung Liu et al. Annals of Surgery 2006

Facteurs associés à une amélioration de la survie 1990-1999 2000-2007 (n=329) (n=227) Résection anatomique 240 (72%) 189 (83%) ns Hépatectomies Majeures: TACE & PVE 4/109 (3%) 46/71 (65%) 0.001 Approche antérieure 11 (3%) 96 (43%) 0.001 Marges envahies 55 (17%) 14 (6%) 0.05

Survie sans récidive 58% à 5 ans Tumeur < 6 cm , TACE + EP, résection anatomique, Approche Ant.

Facteurs associés à l’amélioration de la survie Traitement des récidives < 2000 > 2000 Délai moyen 10 mois 21 mois 0.01 Re-résection 8% 16% 0.05 Transplantation 9 (3%) 35 (23%) 0.001 Traitement de la maladie sous-jaçente Traitement antiviral 25% 80%

Conclusions La résection chirurgicale partielle du CHC reste une option majeure du traitement. Avec un risque opératoire plus faible il permet d’envisager une survie qui peu se comparer à celui obtenu après transplantation chez des malades sans IHC. Amélioration de la sélection des malades: absence d’HTP avant hépatectomie majeure; potentiel d’hypertrophie après embolisation portale Amélioration de l’approche chirurgicale: résection anatomique; approche antérieure Meilleure prise en charge postopératoire des récidives et de la maladie sous jaçente. Association avec les traitements médicaux ?