LE SYNDROME DES ANTI-SYNTHETASES ET L’ATTEINTE PULMONAIRE INTERSTITIELLE: A PROPOS DE 4 CAS H. NJEH¹, H.ABID¹, F.FRIKHA², L.SAHNOUN¹, S.HADDAR¹, KH.BEN MAHFOUDH¹, Z.BAHLOUL², J.MNIF¹. ¹Service d’imagerie médicale CHU Habib Bourguiba Sfax ²Service de médecine interne CHU Hèdi Chaker Sfax CHEST IMAGING  : CH 20

INTRODUCTION Le syndrome des anti-synthétases est un sous groupe de myosites qui associe myosite, pneumopathie interstitielle, polyarthrite, phénomène de Raynaud, hyperkératose fissurée des mains « mechanic’s hands », présence d’anticorps anti-synthétases dont le chef de file étant l’anti-JO1 (anti-histidyl-t RNA synthétase).

INTRODUCTION Sa présentation clinique et sa sévérité sont très variables d’un patient à un autre. A travers ce travail, nous décrirons les particularités cliniques, radiologiques, évolutives, thérapeutiques et les facteurs pronostiques de cette entité au sein des myosites.

MATERIELS ET METHODES : Notre étude est rétrospective incluant 4 patients présentant un syndrome des anti-synthétases parmi une série de 78 cas de myopathies inflammatoire (soit 5,3% des cas) et satisfaisant aux critères de Bohan et Peter colligés entre 1996 et 2010. Leur âge moyen était de 42 ans (extrêmes : 28 et 62 ans).

RESULTATS : Selon la classification de Bohan et Peter, il s’agissait de : Polymyosite dans 3 cas associée à une sclérodermie systémique (SS) chez une patiente. Dermatomyosite amyopathique (DMA) dans un cas.

RESULTATS : Caractéristiques cliniques 1-Atteinte musculaire : Quasi constante et présente au moment du diagnostic du syndrome des anti-synthétases dans 3 cas (75%). Elle s’est manifestée par des myalgies et un déficit proximal. L’EMG : *tracé myositique dans 3 cas. *tracé normal chez la 4é patiente. La biopsie musculaire : réalisée dans les 4 cas a confirmé la myosite active dans 3 cas.

RESULTATS : Caractéristiques cliniques 2- Atteinte pulmonaire : Constante, elle était révélatrice du syndrome des anti- synthétases chez une patiente, elle est survenue au cours de l’évolution de la myosite dans 2 cas et elle est diagnostiquée de façon concomitante à la myosite dans le dernier cas. La pneumopathie interstitielle (PIT) était brutale, précédée par un tableau d’hémorragie intra-alvéolaire (HIA) et compliquée d’une détresse respiratoire chez une patiente. Elle était d’installation insidieuse chez deux patientes avec une dyspnée stade II et IV de NYHA et elle était asymptomatique chez la dernière patiente. EFR : trouble ventilatoire restrictif (3 cas) et baisse de DLCO (4 cas). Le lavage broncho-alvéolaire : réalisée chez deux patientes a objectivé une alvéolite macrophagique. Radiographie thoracique : syndrome alvéolo-interstitiel (2 cas) et interstitiel (2 cas).  Scanner thoracique : PIT des bases dans 4 cas, débutante (un cas) et une atteinte alvéolo-interstitielle (un cas).

RESULTATS : Caractéristiques cliniques 3-Atteinte cutanée : Erythroedème périorbitaire et des papules de Gottron chez une patiente. Hyperkératose fissuraire des mains chez une patiente. 4-Atteinte articulaire : Arthralgies inflammatoires et une polyarthrite des grosses et des petites articulations non destructrice observées chez deux patientes. 5-Phénomène de Raynaud : rencontré chez une seule malade ayant une sclérodermie associée.

RESULTATS : Caractéristiques immunologiques Les anticorps anti jo1 étaient positifs dans tous les cas. Les anticorps anti SSA+, SSB+et SCL70+ dans un cas respectivement.

RESULTATS : Traitement Les corticoïdes à forte dose étaient le traitement de base chez toutes les patientes précédé par des bolus de solumédrol devant la sévérité de l’atteinte pulmonaire dans un cas. Le cyclophosphamide (CYP) administré sous forme de bolus mensuels chez deux patientes avec pneumopathie interstitielle hypoxiemiante grave.

RESULTATS : Evolution La myosite, l’atteinte articulaire étaient d’évolution favorable. L’atteinte cutanée était corticodépendante dans le cas de DMA nécessitant le recours au méthotrexate. L’atteinte pulmonaire : °d’évolution favorable chez deux patientes (clinique +scanner). °malgré le traitement immunosuppresseur, les lésions ont évolué vers la fibrose responsable d’une insuffisance respiratoire chronique chez une patiente. °La 4è patiente est décédée rapidement quelques jours après le diagnostic de la PIT par une encéphalite infectieuse.

OBSERVATION N°1 : Femme de 28ans consulte pour détresse respiratoire. Découverte d’une polymyosite Radiographie thoracique de face : syndrome alvéolo-interstitiel des bases pulmonaires Tomodensitométrie thoracique : signes d’atteinte interstitielle prédominante au niveau des bases pulmonaires avec des stigmates de fibrose constituée

OBSERVATION N°2 : Femme de 32 ans connue porteuse d’une polymyosite depuis 1 mois. Consulte pour dyspnée stade IV Tomodensitométrie thoracique : multiples foyers de condensation alvéolaire

OBSERVATION N°2 : 4 mois après le début du traitement par corticothérapie et cyclophosphamide : Tomodensitométrie thoracique : discrète amélioration.

OBSERVATION N°2 : 18mois après le début du traitement Radiographie thoracique de face : aspect de fibrose diffuse Tomodensitométrie thoracique : lésions de fibrose pulmonaire diffuse assez sévère associant l’aspect en rayon de miel

OBSERVATION N°3 : Femme de 47 ans suivie pour polymyosite associée à une sclérodermie systémique Présente une dyspnée stade II Radiographie thoracique de face : Syndrome interstitiel diffus des deux champs pulmonaires  Tomodensitométrie thoracique : syndrome interstitiel des deux bases, avec un aspect en verre dépoli

TABLEAU RECAPITULATIF DE NOS OBSERVATIONS : Age /Type de Myosite Signes pulmonaires de PIT Délai de survenue/Myosite Signes extra pulmonaires Traitement Evolution Patiente n°21: 32ans /PM Début progressif Dyspnée stade IV Après (1 mois) Myosite JO1+ Corticoïdes CYP Favorable Patiente n°2 : 28ans/PM Début aigu(HIA) Détresse respiratoire Inaugurale (3 mois) +bolus +CYP Défavorable (IRC) Patiente n°3 : 47ans/PM /SS Dyspnée stade II concomitante Myosite, arthrite Arthralgie, Raynaud, JO1+ Patiente n°4 : 63ans/DMA Infra clinique Après (6 mois) Arthralgies, JO1+ Décès (encéphalite)

DISCUSSION 

DISCUSSION  Le syndrome de l’anti synthétases (SAS) est une forme de myopathie inflammatoire qui se singularise par sa présentation clinique et la présence d’anticorps anti synthétase(AAS) le plus souvent l’anti jo1. Le SAS s’observe à tous les âges et il existe au cours du SAS comme dans les myosites sans AAS une prédominance féminine avec un sexe ratio égale à 2.Ces constatations épidémiologiques sont retrouvée dans notre série.

DISCUSSION Classiquement le tableau clinique associe : une pneumopathie interstitielle (PIT), une polyarthrite, une hyperkératose fissuraire des pulpes des doigts, un phénomène de Raynaud, anticorps anti synthétases positifs. Tous les éléments cliniques peuvent en manquer mais l’atteinte pulmonaire est la plus constante. Dans notre série, les manifestations cliniques étaient présentes avec une fréquence variable et l’atteinte pulmonaire était la plus fréquente (100%).

DISCUSSION  L’atteinte pulmonaire fait toute la sévérité du tableau : PIT d’apparition progressive (toux sèche, dyspnée, baisse de DLCO et trouble restrictif) ou brutale par une détresse respiratoire. L’atteinte pulmonaire peut évoluer vers la fibrose et il faut la rechercher chez les sujets asymptomatiques par le scanner thoracique à haute résolution qui constitue un bon outil pour le diagnostic précoce de la PIT. Dans notre série, la PIT était surtout d’installation progressive et elle était particulière également par la présentation initiale par un tableau d’HIA chez une patiente qui est un phénomène rarement décrit au cours des myosites expliqué par des lésions de capillarites pulmonaires.

DISCUSSION La prise en charge thérapeutique du SAS est mal codifiée, Le traitement recommandé par les séries rétrospectives est basé sur les corticoides associées aux immunosuppresseurs notamment le cyclophosphamide en cas d’atteinte pulmonaire. Nous avons eu recours au cyclophosphamide devant la PIT sévère dans 2 cas mais l’évolution n’était favorable que dans un seul cas. Le pronostic de la maladie est correlée à l’atteinte pulmonaire à l’origine d’une surmortalité à 40% en l’absence du traitement et les antijo1 sont prédictifs de l’évolution défavorable de la PIT.

CONCLUSION  Le pronostic du SAS est lié à la sévérité de l’atteinte pulmonaire et à la présence d’anti jo. La fibrose pulmonaire et la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire sont de mauvais pronostic. Des traitements par immunosuppresseurs sont généralement recommandés pour la prise en charge de la PIT au cours de ce syndrome.