Prise en charge biologique d’une arthrite inflammatoire Avant tout : Qu’est ce qu’une arthrite inflammatoire ? Reconnaître le caractère inflammatoire des arthralgies Distinguer arthralgies / arthrites Apprécier leur siège (central, périphérique, symétrique ou non) Apprécier le nombre d’atteinte (mono / Oligo (<4) / poly) Juger de la durée (aiguë/ chronique (≥ 6 semaines = bilan exhaustif)) Arthrites au premier plan ou « annexes »

Bilan de retentissement Des éléments de pronostic ? Quel bilan ? Diagnostic étiologique Syndrome inflammatoire Marqueurs spécifiques (maladies auto immunes non spécifiques d’organe) Bilan de retentissement Des éléments de pronostic ? Suivi (poussées/ rémissions)

Électrophorèse des protéines sériques Quelles informations tirer de l’exploration du syndrome inflammatoire ? il existe un syndrome inflammatoire ! CRP Exemples : L.E.S. : Dissociation VS/CRP PR : Valeur pronostique du taux de CRP VS Polyclonales Monoclonales Hypergammaglobulinémies Électrophorèse des protéines sériques

Des examens simples très utiles NFS + plaquettes ! Composante inflammatoire (anémie inflammatoire microcytaire, hyperplaquettose) Composante diagnostique hyperleucocytose (neutro/ Éosinophiles)/ Leucopénie Complications (Anémie hémolytique, thrombopénie) TP - TCA Carence (Réduction du TP : cholestase, insuffisance hépatique ) « Interférence » (allongement du TCA dans le SAPL)

Arthrites inflammatoires Étiologies Bactérien Chondrocalcinose Viral Goutte Infectieux Microcristallines Auto-immun Néoplasiques PR «Inflammatoires» LES Maladie de Still Sjögren Vascularites Behcet Spondylarthropathies Sarcoïdose Réactionnelles

Bilan étiologique biologique Maladies auto immunes non spécifiques d’organe Examen cutanéo-muqueux Rash Érythrodermie Purpura Nodules Ulcérations muqueuses Bilan étiologique biologique ? ? Examen articulaire Rythme inflammatoire ? Arthralgie/ arthrite inflammatoire Localisation : périphérie, symétrie, axiale Il est guidé par la clinique Atteintes viscérales Rénale hématologique hépatique … Économie € ? FR CCP ANCA Ac anti-nucléaire (ANA/ FAN) + Complément Ac anti-tissus Ac anti-phospholipides

Bilan de retentissement MAI NSO Bilan de retentissement Fonction rénale Altération glomérulaire (protéinurie/ hématurie) Fonction hépatique Cholestase, cytolyse, insuffisance hépatocellulaire Appareil (cardio)vasculaire, pulmonaire Appareil (neuro)musculaire

MAI NSO Bilan pronostique Fonction de l’organe cible (rénale, pulmonaire, articulaire …) Il peut exister des marqueurs spécifiques dont la présence traduit l’agressivité de la maladie Marqueur de poussée (/rémission) Marqueurs d’efficacité thérapeutique

Pour le laboratoire d'immunologie… Recherche d’anticorps anti-nucléaire (ANA, FAN…)

MAI NSO Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaire Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Prescription « large » : Recherche d’Ac anti-nucléaire Prescription spécifique : Ac anti-SS-A (par exemple) Existe-t-il des Ac ? Débrouillage Des Ac « pathogènes » ? Pré-orientation Le(s)quel(s) ? Identification

Mise en évidence des auto-anticorps anti-nucléaire en pratique courante : une stratégie hiérarchisée Identification 1, 2 … spécificités 3 Pré-orientation 2 ~ 8 spécificités 1 > 30 spécificités Débrouillage

Fluorescence nucléaire sur cellules HEp2 Aspects de la fluorescence (nucléaire, cytoplasmique...) Titres +++ (1/80   > 1/1000 ème)

Ac anti-ADN double brin (ADN natif) Ac anti-Sm Ac anti- RNP Ac anti-SS-A Ac anti-SS-B Ac anti-Scl70 Ac anti-Centromères Ac anti-ARN polymérases Ac anti-nucléoles (PmScl) Ac anti-Jo1 Ac anti-PL7 Ac anti-PL12 Ac anti-Mi2 Ac anti- KU LES SHARP Syndromes de Sjögren Sclérodermie(s) Scléromyosite Polymyosites (syndrome des anti-synthétases) Dermatomyosite Connectivite indifférenciée

Lupus Erythémateux Systémique Diagnostic Prédominance féminine (90% mais tend à s'infléchir avec l'âge) Prévalence : 15-50/105 habts Âge : entre 20 et 40 ans Clinique : (évolution par poussées) Syndrome inflammatoire (AEG) Alopécie, Rash discoïde (malaire) Photosensibilité Ulcérations bucco-pharyngées Arthrites non érosives Sérites Néphropathies Atteintes neurologiques (Convulsions, ...) Biologie : Syndrome inflammatoire Anémie hémolytique (Coombs) Leucocytes < 4000 Lymphocytes < 1500 (ou) Thrombopénie < 100 000 Protéinurie > 0,5g/l Ac anti-ADN natif Ac anti-Sm Ac anti-PCNA (Ac anti-ADNsb, anti-SSA, anti-histones, sérologie syphilitique dissociée) Critères de L'ACR révisés en 1998

(Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Fréquence Spécificité DNA natif 70-95% Sm (U1 Sn)RNP 20-40% Caucasiens 5-10% Noirs (US) 20-30% SSA 20-70% (Grossesse ) PCNA 3% SSB 10-50% Ku 2-10% Phospholipides ? (Neuro) lupus 30-50% Histones > 70% (Lupus induit = Ac anti- histones isolés ) Nucléaires 95% Ribosomes 5. Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology. London: Mosby; 1998. Guidelines for referral and management of systemic lupus erythematosus in adults. Arthritis & Rheumatism. Vol. 42, No. 9, September 1999, pp 1785–1796 CH50 ┴ (ou ) si Ac anti-ADN natif si atteinte rénale (+++) Exploration du complément C3c ┴ (ou ) C4  ou  

Attention ! Thromboses : bilan de SAPL Problématique du LES Place des marqueurs immunologiques aux différentes étapes de la prise en charge du malade Diagnostic ANA, Ac anti-ADN natif, anti-Sm, RNP, SSA, SSB, (ribosomes, PCNA), CH50, C4, APL… Ac anti-ADN natif,  CH50 APL Ac anti-SSA Formes localisées, cutanéo-articulaires Complications de la grossesse Formes systémiques (graves) Traitement Formes cliniques Évolution Ac anti-ADN natif (titres), CH50, C4 (SSA) Ac anti-ADN natif (titres) Pronostic Attention ! Thromboses : bilan de SAPL

Vous penserez aussi ! Syndromes de Sjögren Syndrome de Sharp Polymyosites Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « DES »

La PR en 2009…

Une question de diagnostic Rhumatisme non érosif (2/3) Une question de diagnostic Précoce ! Rhumatisme inflammatoire "débutant" (1 à 3% de la population générale) Polyarthrite rhumatoïde : 1/3 Handicap +++ Images : http://www.images.cri-net.com/

Marqueurs biologiques et PR "récentes" Latex -WR Latex Néphélométrie ELISA Anti-CCP 32-38 %/90% 55%/93% 50-66 %/87% 65%/87% 50 % / 97% (16-32% / 97%) Recommandations HAS

Recommandations HAS Dosage des FR Néphélométrie et ELISA !! PAS DE LATEX/WR !!

Marqueurs pronostiques et d'évolution Nombre d’articulations douloureuses Syndrome inflammatoire Titres des FR HLADR1 ou HLADR4 (HLADRB1*101 ou HLADRB1*401) double dose Atteinte structurale (radiologique) Anti-CCP = ? Si apparition précoce ! Marqueurs d'évolution Clinique (DAS 28 : Articulations douloureuses, Articulations tuméfiées, VS, Opinion globale du malade) Syndrome inflammatoire Diaporama : http://www.univ-lille2.fr/immunologie/ Rubrique « formation  »

Vascularites : diagnostic immunologique

Nodules pulmonaires multiples Urgence diagnostique Sinusite chronique Nodules pulmonaires multiples Ensellement de la base du nez un mot de clinique … Purpura http://www.images.cri-net.com/

Vascularites et ANCA Clinique : pANCA IFI (seuil= 1/20ème) ELISA Syndrome pneumo rénal Toux, hémoptysie Oedème, HTA, protéinurie Signes spécifiques Polyneuropathie Hyperéosinophilie Atteinte ORL Asthme ... Diagnostic Clinique Biopsie rénale Recherche d'ANCA pANCA cANCA (PR3) IFI (seuil= 1/20ème) ELISA ANCA-MPO ANCA-PR3

cANCA pANCA (nombreuses interférences)

? Différentes spécificités d’Ac sont responsables de l’aspect pANCA pANCA (MPO, différents de MPO) xANCA (NANA) ANA Intérêt des autres substrats ? (Pas d'attitude consensuelle !) MPO-ANCA: aspect cytoplasmique sur PNNs fixés par le formaldéhyde xANCA (MICI) : aspect périnucléaire sur PNNs fixés par le méthanol

Syndrome de Goodpasture Ac anti- membrane basale glomérulaire Rein de singe Seuil = 1/5ème Fluorescence Négative Fluorescence positive MPO MBG PR3 Actuellement : intérêt du dot Adapté à l’urgence