Retour d’expérience : Analyse d’un cas Docteur Marie-Laure PIBAROT Mission Urgences, risques Sanitaires Direction de la Politique Médicale - AFGRIS - 22 octobre 2005 -

Les méthodes d’analyse des EI ne manquent pas JCHAO : Root cause analysis - 1996 Veteran Administration - 2000 Alarm Méthodes d’analyse rétrospective des dossiers développée par l’équipe de C Vincent Méthode CCECQA

Un double retour d’expérience L’analyse d’un événement indésirable grave selon la méthode « ENEIS » Quelles leçons en tirer pour développer le retour d’expérience à l’hôpital ?

Démarche ENEIS* Identification de l’événement indésirable Enquête menée par une équipe d’enquêteur avec l’équipe soignante du malade : Détection Confirmation d’un événement indésirable grave, analyse de l’évitabilité

histoire Patiente, médecin, âgée de 54 ans présentant un diabète insulino dépendant, une HTA, une surcharge pondérale (87 kg pour 1m57) hospitalisée pour une plastie abdominale

Plastie abdominale

Caractérisation de l’événement EI lié aux soins Survenant en post-opératoire immédiat d’une plastie abdominale Désunion de suture et hémorragie EI grave augmentation de la durée de séjour EI évitable Dans un contexte non grave, non complexe, non urgent Côté à 5 : caractère évitable très probable EI évitable ? : Ne serait pas survenu si les soins avaient été conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue de l’EIG 1-Exclu / 2-Très peu probable / 3-Peu probable (+ d’argument en défaveur) 4-Assez probable / 5-Très probable / 6-Certain

Analyse des causes

Outil développé pour ENEIS Analyse des forces et faiblesses des outils existants Elaboration d’une démarche structurée et standardisée Validation Auprès d’experts Analyse de la reproductibilité * Risques et qualité dans le milieu de soins, n°4, dec 2004

Méthode Démarche menée par un médecin formé Organisation d’une réunion Avec tous les professionnels impliqués dans la prise en charge du patient Avec tous les documents utiles Rappel du contexte et des objectifs Conditions du déroulement (durée…)

Le questionnement structuré et systématique Information sur le patient Description des événements Causes immédiates Ex : Y a-t-il eu des défaillances humaines ? Y a-t-il eu un défaut de recherche d’information sur le patient ? Quel était le risque potentiel de survenue d’EIG lié à ces soins ? Défenses prévues Causes latentes Ex : L’événement est-il lié à des défauts concernant l’équipe ? Mauvaise composition de l’équipe ? Défaut de communication interne orale ou écrite ? Cotation de l’évitabilité (échelle de 1 à 6) Proposer des actions correctrices Document écrit de synthèse

Les étapes Recueil des faits Analyse Élaboration des recommandations

Le recueil des faits : Qu’est-il arrivé ? La consultation pré-anesthésie L’intervention La période post-opératoire L’incident Autres informations pertinentes ? Il s’agit d’une jeune femme de 22ans, sans ATCD particulier, enceinte de son 1er enfant. La grossesse est suivie dans un établissement de la ville dans laquelle elle réside mais elle souhaite accoucher dans la ville où résident ses parents. Terme prévu fin mai En avril, à la fin du 8ème mois, elle consulte l’obstétricien qu’elle a choisi pour l’accoucher. Fin avril, elle bénéficie d’une consultation d’anesthésie dans le 1er établissement Début mai, elle consulte à nouveau l’obstétricien. Elle confirme qu’elle souhaite accoucher sous APD. L’obstétricien demande le transfert du dossier d’anesthésie.

Les conséquences Pour la patiente Pour l’établissement et l’équipe Prolongation de la durée de séjour Défaut potentiel de la cicatrisation Traumatisme psychologique Pour l’établissement et l’équipe Risque de plainte Risque d’atteinte à l’image de marque Surcoût Désorganisation, stress

Les causes immédiates : Comment cela est-il arrivé ? Insuffisance de prise en prise en charge d’une intolérance médicamenteuse : morphine utilisée dans le cadre du protocole d’analgésie post-opératoire

Les causes latentes Patient Intolérance importante au traitement, à priori non prévisible Taches / protocoles Protocole « douleur » inadapté Absence de protocole formalisé d’appel des médecins d’astreinte, en cas de situation inhabituelle

Les causes latentes Organisation Défaut de coordination entre les chirurgiens et les anesthésistes Défaut d’adaptation à une situation imprévue Institutionnel Anti-émétique plus efficace (Zophren) non disponible dans les unités de chirurgie

Actions correctrices Proposées par le médecin, avant l’analyse Injection d’un anesthésique en per-opératoire pour limiter le recours à une analgésie post-opératoire Gestion du risque infectieux Rédaction de procédures Evaluation du respect des procédures (rejoint l’EPP dans la gestion du risque) Participation de l’usager à la gestion du risque infectieux

Actions correctrices Proposées au décours de l’analyse Révision du protocole douleur dans le cadre du CLUD : Identification des malades intolérants à la morphine Repérage des « interventions à risques » Utilisation de Zophren, en cas de nausées persistantes, insuffisamment contrôlées par le primpéran Elaboration d’un protocole d’appel des médecins d’astreinte Amélioration de la collaboration entre anesthésistes et chirurgiens

Quelle évitabilité ? 4 : Caractère évitable assez probable

Quelles leçons tirer pour développer l’analyse des événements indésirables à l’hôpital ?

Une confirmation L’analyse approfondie de cas exemplaire permet de : Comprendre pourquoi un événement indésirable (EI) est survenu Construire la prévention

1 - Les événements porteurs de leçons Pas forcément graves, intérêt des situations à risques… Gravité Fréquence insignifiant mineur modéré majeur catastrophique certain Très probable MINEUR MODERE possible Peu probable FAIBLE rare X IMPORTANT Matrice gravité potentielle / fréquence – d’après la NPSA

2 – Le recueil et l’analyse Intérêt de l’expertise et de la méthode Implication de tous les acteurs qui ont pris en charge le malade Réunion versus interviews Validation des faits Règles définies et connues de tous Démarche chronophage Cibler

3 - Le questionnement systématique : Les 10 questions clés* A-t-on la certitude que l’événement ne se reproduira pas si la cause immédiate identifiée est supprimée ? Qu’est-il arrivé ? Quel est l’événement ?quel est le dommage ou la conséquence ? Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement indésirable ? Pourquoi cela est-il arrivé ?(recherche des causes proximales) 3 – La survenue est-elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins ? 4 – Y a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement indésirable et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elle ce qu’elles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ? Pourquoi cela est-il arrivé ?(recherche des causes latentes / profondes) 5 – L’organisation et la réalisation des tâches et des activités et les responsabilités étaient-elles clairement et explicitement définies ? 6 – La communication entre professionnels ou entre services, et entre les professionnels et la patient et son entourage a-t-elle été suffisante ? 7 – La composition des équipes de soins était-elle adéquate au moment des soins liés à la survenue de l’événement, en nombre eten compétence ? 8 – Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés à la réalisation des soins liés à la survenue de l’événement indésirable ? - Y a eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines ? Défenses prévues et prévention ? 10 – Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que l’événement se répète ? * CCECQA

4 – Les recommandations Processus de validation par les acteurs Niveau de diffusion Niveau Modalités Définition des modalités de mise en œuvre et de suivi Pérennité de la démarche

Conclusion Intérêt de l’outil d’analyse des causes développé dans le cadre d’ENEIS pour les cellules Qualité / gestion des risques et pour les services dans le cadre des revues de morbidité / mortalité L’efficacité sera liée à l’intégration dans un processus institutionnel