Trypanosomoses Humaines Africaines

► 60 millions de personnes exposées ► environ 500 ► 60 millions de personnes exposées ► environ 500.000 nouveaux cas par an ► 100 décès par jour ► ↓ systèmes de santé (sous-estimation, re-émergence) ► épidémique en Afrique Centrale ► pathologie d’importation

► Parasitose provoquée par des protozoaires flagellés sanguicoles: ● Trypanosoma brucei gambiense (Afrique de l’Ouest) ● T. b. rhodesiense (Afrique de l’Est) ► Inoculés par la piqûre d’une glossine

LE VECTEUR La Glossine

AIRE DE DISTRIBUTION DES GLOSSINES ► Hétérogénéité de répartition de la maladie, foyers « historiques » et nouveaux foyers

IMMUNOPATHOLOGIE ► LA GLYCOPROTEINE VARIABLE DE SURFACE (VSG)  vagues de parasitémie antigéniquement différentes  échappement-dérégulation du système immunitaire - production d’auto-anticorps et gammapathie polyclonale à IgM majeure (LB) - immunodépression (LT) : rôle de l ’INF-gamma +++ - macrophages : production de TNF-alpha ► TRYPANO TOLERANCE

HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE _ { _ + Télescopage +

► Orientation: Signes d’appel clinique (1) DIAGNOSTIC (1) ► Orientation: Signes d’appel clinique (1) Séméiologie non spécifique Fréquence des formes frustes (voyageur) Céphalées rebelles +++ Troubles du comportement Éruption cutanée et prurit féroce Adénopathies +++ Infections récurrentes

► Orientation: Signes d’appel clinique (2) Phase lymphatico-sanguine Fièvre et altération de l’état général Éruption cutanée (trypanides) Hépatomégalie Splénomégalie Douleurs musculaires et articulaires Troubles endocriniens Oedème du visage et des membres Atteintes viscérales (cœur et rein) Atteinte hématologique

► Orientation: Signes d’appel clinique (3) Phase méningo-encéphalitique Majoration des signes précédents Troubles du cycle veille-sommeil (narcolepsie) Production comitiale Troubles de la sensibilité (hyperesthésie profonde) Réflexes archaïques Syndrome démentiel

► Orientation: Signes d’appel clinique (4) Cachexie terminale (leucoencéphalite auto-immune démyélinisante) Forme évolutive de l’autochtone Infections intercurrentes Troubles de la thermo-régulation Défaillance cardiaque Iatrogénie Suicide

DIAGNOSTIC (2) ► Présomption: ● Anomalies hématologiques: pancytopénie - anémie inflammatoire - plasmocytose (cellules de Mott) - VS supérieure à 100mm à la première heure ● Dysglobulinémie polyclonale à IgM ● Sérologies: ELISA, HAP, IFI (faux positifs +) HAP sur carte (test Tryp CATT)

► Certitude: Mise en évidence du trypanosome DIAGNOSTIC (3) ► Certitude: Mise en évidence du trypanosome Suc dermique Frottis sanguin Suc ganglionnaire Frottis médullaire Liquide céphalo-rachidien Antigène circulant (à venir)

Prélèvement chancre

DIAGNOSTIC (4) ► Extension: stratégie thérapeutique (Stades) Critères peu satisfaisants Examen du LCR ● Présence de trypanosomes ou ● Leucorachie supérieure à 4/mm3 ● Protéinorachie supérieure à 0,40g/l EEG (aspects pseudo-périodiques) Imagerie

PROSPECTION MEDICALE

CATT

PRINCIPES THERAPEUTIQUES ► Trypanocides ne passant pas la barrière méningée ● Diamidines: pentamidine (Lomidine®) ● Suramine (Moranyl®) ► Trypanocides franchissant la barrière méningée Arsenicaux ● Melarsonyl (Trimelarsan®) ● Tryparsamide (Melarsoprol - Arsobal®) Arsenio-résistance, encéphalopathie DFMO ● Eflornithine

SURAMINE EFLORNITHINE MELARSOPROL

TRAITEMENT

LUTTE ANTI-VECTORIELLE ► Chimiothérapie pas réaliste (réservoir résiduel et sauvage) ► Pas de perspective vaccinale ► Vecteur cyclique imaginal (glossines): ● méthodes non-chimiques lutte écologique (biotope) lutte génétique (mâles stériles) lutte mécanique (piégeage): méthode de choix ● méthodes chimiques (pulvérisation aérienne)

Aire d’attaque de la glossine ► Gîte: double couvert de feuillage ► Zones dégagées: champs, fleuves, terrains de sport…

Les facteurs spatiaux de risque Le risque lié à la maladie apparaît quand: ► les recompositions foncières et les spéculations agricoles sont fortes ► la croissance démographique est forte et les densités de population moyennes (30-70 habitants/km2) ► quand les réseaux de circulation et les hameaux (moins de 30 habitants) nombreux

Aires potentielles de la maladie La présence du vecteur en un endroit donné permet à une maladie de s’y installer pour peu que l’agent pathogène y soit introduit. Ces espaces, portant en eux les conditions biologiques théoriques requises pour l’éclosion de la maladie en représentent les aires potentielles.

Les aires d’expression de la maladie ► L’analyse, qui permet d’identifier et d’estimer le poids réel des différents facteurs, ne peut être efficace qu’aux échelles premières des faits de transmission et de diffusion, les mailles élémentaires [Hervouët, 1997] de fonctionnement des phénomènes épidémiques. ► En s’articulant entre-elles et en se hiérarchisant, elles définissent les espaces d’expression de la maladie. Ces aires d’expression sont des espaces caractérisés par des combinaisons particulières de facteurs conduisant à l’existence d’une maladie selon une spécificité propre. ► Il s’agit donc d’espaces dans lesquels la rencontre de la vulnérabilité et de l’aléa conduit à la concrétisation du risque selon des modalités propres distinguant cet espace de ses voisins.

Facteurs de transmission ► Présence humaine régulière et fréquente ► Hôtes « réservoir »

DELTAMETHRINE PULVERISATION IMPREGNATION

Race N’Dama

PERSPECTIVES ► Utilisation diagnostique du syndrome du cycle veille-sommeil: la maladie du sommeil n’est pas une hypersomnie ● SOREM (Sleep Onset Rapid Eye Mouvement): sommeil paradoxal marqueur d’atteinte centrale ● Polysomnographie utile pour adapter au mieux la stratégie thérapeutique sur le terrain (Buguet A. 2004) ► Recherche et développement thérapeutique d’une maladie négligée: ● Motiver l’industrie pharmaceutique (DFMO) ● Développer de nouvelles molécules (p.o.) (Malvy D et al. 2005) ● Améliorer l’accès aux soins