Vulnérabilité: Une critique de l‘approche populationnelle Louise Potvin, PhD Chaire (FCRSS) Approches communautaires et inégalités de santé Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé Université de Montréal Colloque AQESSS: Communautés en action Montréal, 11 mars 2008

Travail développé en collaboration avec Pr. Katherine L Travail développé en collaboration avec Pr. Katherine L. Frohlich Université de Montréal Frohlich, K. L., & Potvin, L. (2008). The inequality paradox: The population approach and vulnerable populations. American Journal of Public Health, 98, 216-221.

Objectifs Démontrer que les inégalités sociales de santé sont, en partie, des effets non désirés des approches institutionnelles et populationnelles en prévention et en promotion de la santé Examiner comment le concept de population vulnérable permet de rendre compte de ce paradoxe

Message En dernière analyse, ne pas se préoccuper de l’impact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, c’est PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.

Plan L’approche populationnelle de Rose Approche populationnelle et inégalités de santé Les mécanismes de production et reproduction de la vulnérabilité

L’approche populationnelle de Rose: au-delà de la notion de groupe à risque

www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde_e.pdf

Deux innovations du Rapport Lalonde Les quatre éléments du champs de la santé La biologie humaine L’environnement physique et social: ce qui est à l’extérieur du corps humain et que l’individu ne contrôle pas Habitudes de vie: ce qui découle des décisions individuelles Système de soins Une approche de prévention: Cibler les « populations a risque » plutôt que sur les épisodes de maladie

Population à risque selon Lalonde La proportion de la population qui contribue le plus au risque moyen Trois types d’information : Les causes de mortalité et types de morbidité Les raisons de leur occurrence Les groupes susceptibles de la population: ceux qui présentent les facteurs de risque

Cibler une population à risque Facteur de risque connu

Trois critiques à l’approche des “groupes à risque” Accuser la victime: accent sur les habitudes de vie (Promotion de la santé) Ne prévient pas l’occurrence du risque dans le reste de la population (Syme) Ne redresse pas les conditions qui déterminent l’incidence et donnent sa forme à la distribution (Rose)

La critique de Syme Facteur de risque connu

L’approche populationnelle de prévention 1. Les conditions contextuelles façonnent la distribution du risque dans une population 2. La majorité des cas se produisent chez les individus à risque moyen 3. Il faut améliorer le risque de l’ensemble de la population en modifiant les conditions qui influencent la distribution 4. Modifier les conditions qui affectent l’ensemble de la distribution améliore AUSSI le risque dans les groupes à risque

1. Contexte et distribution du risque From: Evans, R. (2002). Interpreting and addressing inequalities in health: From Black to Acheson to Blair to…? London: Office of Health Economics

2. Risque et prévalence TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon l’âge de la mère Age maternel (années) Risque pour 1000 naissances Pourcentage des naissances par groupe d’âge % des syndromes de Down’ par groupe d’âge < 30 0.7 78 51 30-34 1.3 16 20 35-39 3.7 5 40-44 13.1 0.95 11 > 45 34.6 0.05 2 Tout âge 1.5 100

3. Améliorer les conditions de l’ensemble de la population Risque moyen après Risque moyen avant

4. Impact sur les groupes à risque Serdula, Mk et al. Trends in alcohol use and binge drinking, 1985-1999. Am J Prev Med 2004; 26(4):294-298.

Approche populationnelle et inégalités de santé

Résultats d’une approche populationnelle Amélioration de la santé de la population pour presque tous les indicateurs Incapacité de réduire les inégalités de santé pour la plupart des groupes dans la population et accroissement de ces inégalités dans certains cas

Espérance de vie à la naissance, Canada 1960-1990 Statistics Canada: www.statcan.ca/english/Pgdb/health26.htm

Espérance de vie par quintile de revenu, hommes et femmes, Montréal, 1994-1998

Espérance de vie, population autochtone, Canada, 1998

Mortalité infantile pour 1000 naissances par quintile de revenu 1971-1996, Canada Difference Q5 – Q1 (’71; ’96) : 9.8 [8.1 – 11.6]; 2.4 [1.5 – 3.3] Ratio Q5 / Q1 (’71; ’96) : 1.97 [1.73 – 2.23]; 1.61 [1.34 – 1.93] Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to 1996. Heath Reports 2002; 13 (suppl 1).

Effet souhaité d’une intervention populationnelle Effet moyen

Effet indésirable d’une approche populationnelle: Concentration de la vulnérabilité Concentration des avantages Effet moyen

Effet indésirable des approches populationnelles Moins vulnérables Plus vulnérables Intervention corrective Issue de santé Po Temps Rapport du Groupe de travail sur les disparités en matière de santé, CCFPT-SPSS (2005)

Limites de l’approche populationnelle ÉTIOLOGIE: La théorie de Rose renvoie à une pensée transversale sans tenir compte des mécanismes qui produisent la distribution du risque 2. INTERVENTION: La théorie de Rose ne considère pas que les individus puissent montrer des capacités différentielles de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les interventions de santé et que ces différences puissent être reliées aux mécanismes qui produisent la distribution du risque..

Mécanismes qui contribuent à la concentration de la vulnérabilité

Mécanismes de concentration de la vulnérabilité 1. Trajectoires de vie: A tout moment de la vie, la santé d’un individu est le résultat de ses expositions passées 2. Concentration du risque: Les risques ne sont pas isolés. Les co-morbidités et expositions multiples sont plus fréquentes dans certaines populations. 3. Causes fondamentales : Les facteurs de risque et leur concentration sont l’expression de causes plus fondamentales qui sont liées à la position dans la structure sociale et qui façonnent la capacité de réponse à l’intervention

Trajectoires: Accumulation du risque de la naissance à 5 mois par revenu familial A terme Prématuré A terme Prématuré Santé perçue moins qu’excellente Problème chronique Québec birth cohort, 1999-2000.

Population: Concentration des risques, Montréal-centre, 1998 Facteurs de risque

Cause fondamentale Associée à plusieurs phénomènes morbides Affecte ces phénomènes à travers plusieurs facteurs de risque Cette association est robuste dans le temps par le remplacement des facteurs intermédiaires Implique l’accès à des ressources qui peuvent minimiser l’exposition aux facteurs de risque ou ses conséquences

Causes fondamentales

Populations vulnérables Différent d’un groupe à risque: population à risque de risque Liée à la position dans la hiérarchie sociale et non à l’étiologie de la maladie Concentre toute sorte de risques associés à la position sociale Ces risques s’accumulent au cours de la vie Associées avec une moins grande capacité de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les programmes

Trois approches d’intervention pour améliorer la santé de la population Objectif Cible Critiques Groupe à risque (Lalonde) Prévenir la maladies chez les individus les plus à risque Réduire l’exposition à des risques spécifiques pour les individus membres des groupes à risque Accuser la victime Ne prévient les individus de devenir à risque Populationnelle (Rose) Accroître la santé de l’ensemble de la population Changer la distribution du risque dans la populations par des changements des conditions liées au risque Peut accroître les inégalités de santé Population vulnérable Décroître les inégalités de santé Augmenter la capacité de transformer les ressources en santé dans les strates à risque de risque Discrimination positive ? Stigmatisation ? Perte d’efficience en terme de santé de population ?

Conclusions Les approches populationnelles représentent un progrès par rapport à une approche des groupes à risque en augmentant l’output populationnel (Lynch) Limites d’une approche populationnelle: Accroissement potentiel des inégalités de santé en favorisant la concentration des vulnérabilités Approche uni-factorielle Les interventions pour réduire les vulnérabilités Cibler les causes fondamentales Approche intégrée visant plusieurs facteurs Centrer sur l’ensemble des strates qui sont vulnérables Écouter les porte-parole (approche participative)

Message En dernière analyse, ne pas se préoccuper de l’impact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, c’est PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.