L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) Dr Martial FAVRE – HAS 2 avril 2009

Le constat Hétérogénéité des pratiques Écart défavorable entre l’état du savoir médical et la réalité des pratiques Une qualité inégale de la qualité des soins dispensés Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

L’objectif de l’EPP Améliorer la qualité des soins* * Qualité des soins : garantie que « chaque patient reçoive la combinaison d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins » (OMS) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

La définition de l’EPP Analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthodologie validée comportant la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques. Les pratiques professionnelles sont constituées à la fois de pratiques individuelles et collectives Ces pratiques concernent les activités diagnostiques, thérapeutiques ou préventives Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

PRATIQUES RECOMMANDATIONS EVALUATION AMELIORATION (Service Médical Rendu)

Sécurité des patients et gestion des risques Des approches complémentaires Amener les établissements à adopter une démarche plus globale de gestion des risques au niveau de l’établissement Approche rétrospective (signalement des évènements indésirables) Approche prospective (identification a priori des risques) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

Évaluation des pratiques professionnelles Développer les démarches d’amélioration continue de la qualité dans le champ des pratiques cliniques de soins et médicales (en parallèle avec les actions initiées par les Ordres des médecins) Démarches basées sur l’analyse pluri-professionnelle des pratiques en référence à des recommandations la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

Évaluation des pratiques professionnelles (2) Un leadership (comité médical +++) Une organisation Gestion Communication Des outils 7 références Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

Les dimensions de l’EPP la dimension médico-économique avec l’évaluation de la pertinence (référence EP4) la sécurité des personnes avec l’analyse des risques a priori (EP5) et l’analyse a posteriori des événements indésirables (EP6) la qualité des processus de soins et du service médical rendu par l’évaluation de la qualité de la prise en charge des patients (EP7) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

EP 4 : L’évaluation de la pertinence Indications d’hospitalisation Actes à risque Prescriptions médicamenteuses Examens de laboratoire, d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

EP 5 : Analyse a priori des risques liés aux soins Permet aux professionnels de pratiques à risques (anesthésie, obstétrique, chirurgie…) de prévenir la survenue de risques évitables en définissant les conditions de sécurité adaptées dans le cadre de procédures et/ou de protocoles de prise en charge. Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

EP 6 : Analyse a posteriori des risques liés aux soins Élément essentiel de la gestion des risques Permet d’identifier les causes immédiates et latentes de survenue d’événements indésirables et d’éviter la récurrence de ces événements en mettant en œuvre des mesures de réduction des risques. Elle peut concerner des événements : prédéfinis (événements sentinelles) identifiés par le système de signalement mis en place dans l’établissement recensés dans le cadre de revue de mortalité et de morbidité (RMM) Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

EP 7 : Évaluation de la qualité de prise en charge des patients Pour des pathologies ou des problèmes de santé importants sur le plan quantitatif. La comparaison des processus de prise en charge et des résultats de ces processus avec les références et ceux d’autres équipes internes ou externes à l’établissement ou avec des résultats publiés dans la littérature permet à l’équipe de se situer et, le cas échéant, d’identifier des opportunités d’amélioration Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

Le nombre de projets EPP dans l’accréditation De 1 à 50 lits d’hospitalisation complète et de jour De 51 à 150 lits d’hospitalisation complète et de jour Plus de 150 lits d’hospitalisation complète et de jour EP 4 1 2 3 EP 5 1 (au choix) EP 6 EP 7 TOTAL 6 10 Impact fort sur la suite de la procédure (visite , rapport puis décisions finales de la Commission de certification). C’est un temps particulier d’appréciation qui permet à l’ES de réaliser avec tous les professionnels concernés, son diagnostic qualité. 1 Il s’agit de réaliser un état des lieux de la situation au regard des référentiels du manuel d’accréditation et de construire un plan d’amélioration avec un échéancier . C’est en qq sorte prendre une « photo dynamique »). 2 Nouveauté de la V2 et différence de la V1 (où les experts visiteurs appréciaient la mise en place d’une dynamique qualité), il s’agit aujourd’hui de mesurer le niveau de qualité atteint sur chacun des critères. Les experts visiteurs sont formés à ce nouveau de métreur.

Les étapes à suivre Piloter Choisir le thème Déterminer et mettre en oeuvre la méthodologie Choisir le référentiel Elaborer un plan d’action Mettre en oeuvre le plan d’action Evaluer l’efficacité du plan d’action

Piloter Un comité de pilotage pluri-professionnel ! Médecins Personnel soignant

Choisir le thème La pratique doit concerner un grand nombre de patients (problème de santé publique) La pratique soit pouvoir faire l’objet d’amélioration Pas un sujet de recherche ! Pas une pratique de référence !

Quelques exemples… Evaluation de la pertinence des prescriptions d’antibiotiques (EP 4) Analyse des risques liés à l’électro-convulsivo-thérapie (EP 5) Analyse des conditions de chute des patients (EP 6) Evaluation de la qualité de la prise en charge des patients en fin de vie (EP 7) Evaluation de la qualité de la prise en charge des enfants présentant une douleur abdominale… (EP 7)

Choisir le référentiel Conférences de consensus Bonnes pratiques Recommandations de sociétés savantes Procédures internes…

Déterminer la méthodologie Tout dépend de l’objectif Réaliser un bilan au regard de l’état de l’art ? Optimiser ou améliorer une prise en charge pu une pratique donnée ? Maitrîser les risques liés à une pratique ? Traiter un dysfonctionnement ? Analyser et traiter les évènements indésirables ? Surveiller un phénomène important ?

Déterminer la méthodologie (2) Différentes approches Par comparaison à un référentiel Par processus Par problème Par indicateur

Déterminer la méthodologie (3) OBJECTIFS APPROCHES METHODES UTILISABLES ú Réaliser le bilan d'une pratique au regard de l'état de l'art ú Approche par comparaison à un référentiel ú Audit clinique ú Audit clinique ciblé ú Revue de pertinence ú Enquête de pratique ú Optimiser ou améliorer une prise en charge ou un processus donné ú Maîtriser les risques d'un secteur ou d'une activité ú Approche par processus ú Analyse de processus ú Chemin clinique ú AMDEC ú Traiter un dysfonctionnement ú Analyser et traiter des évènements indésirables ú Approche par problème ú Méthode de résolution de problème ú Analyse des processus ú Revue de mortalité-morbidité ú Méthodes d'analyse des causes ú Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat ú Approche par indicateur ú Mise en place et analyse d'indicateurs ú Maîtrise statistique des processus ú Implanter une démarche d'évaluation et mesurer son efficacité ú Recherche évaluative ú Méthodes spécifiques

Élaborer et mettre en œuvre un plan d’action Actions Pilotes Indicateurs éventuels Calendrier

Suivre la mise en œuvre du plan d’action Quels indicateurs ? Qui les mesure ? Comment ? Quand ?...

Evaluation individuelle Evaluation collective Hormis en pratique individuelle, chaque projet d’EPP doit être mené de façon collective ! Il est impossible de mener un projet d’EPP de façon individuelle dans un hôpital

Les forces de l’EPP L’EPP est un véritable outil de gestion des risques et d’amélioration des pratiques cliniques Analyse multi-professionnelle au sein des services mais aussi entre services

Les faiblesses de l’EPP Le corps médical est très réticent à cette approche (à l’exception des anesthésistes et des obstétriciens) Les professionnels doivent être formés à la méthode et aux outils de l’EPP Les projets sont chronophages Il est difficile de suivre la mise en oeuvre des EPP (pilote +++) Il n’existe pas de facteur d’incitation

Les facteurs de réussite Pilotage au plus haut niveau

Les conditions de succès Un pilotage au plus haut niveau Une organisation transversale La mobilisation des acteurs (sensibilisation, formation…) Des indicateurs…

De nouvelles dimensions Managériale « primum non nocere » Organisation Responsabilisation Formation Communication Culturelle : changer les mentalités Technique : utiliser des méthodes et des outils spécifiques