Gestion des risques en santé Sandrine Pié Docteure ès sciences biologiques, formatrice   Démarche, Méthodes et Outils  au service d’une « organisation apprenante » 15 novembre 2010

Accidents/Incidents : quelques constats 1999 – « To err is human: building a safer health system » (Institut of Medecine, USA) Quelques données marquantes : Les complications médicamenteuses graves = 2.9-3.7 % des hospitalisation 8.8-13.6 % des événements conduisent à la mort Extrapolation : 44 000 à 98 000 décès aux USA chaque année 8éme cause de mortalité (accidents de la route: 43 500, cancer du sein : 42 000, sida : 16516)

Accidents/Incidents : quelques constats Événements indésirables par séjour Australie 16 % UK 11 % Danemark 9 % Canada 7,5 % Évitables 50 % (1995) 50 % (2001) 40 % (2001) 37 % (2004) Les 3 types d’accidents évitables les plus fréquents dans les établissements de santé sont les erreurs médicamenteuses, les chutes et les infections nosocomiales (IOM, 1999).

Nature des accidents/Incidents 1. Incidents et accidents reliés aux services cliniques et soins Complications, Consentement, Identification, Décompte (compresses instruments), Refus de traitement, Report/retard, Fugue. 2. Incidents et accidents reliés à la médication Heure d’administration, Identification de l’usager, Médicament, Posologie, Voie d’administration 3. Incidents et accidents reliés aux chutes Chaise, Lit, Civière, En circulant 4. Incidents et accidents reliés à l’équipement matériel Choc électrique, Fonctionnement, Disponibilité, Stérilité 5. Autres incidents et accidents Agression, Automutilation, Tentative de suicide, Incendie, Inondation, Bris et disparition de matériels/objets personnels (De Marcellis-Warin & Dufour, 2003)

Les facteurs contributifs aux incidents et accidents Facteurs liés : Au contexte temporel (retard, action interrompue, actions répétitives,…) Au contexte personnel (charge de travail, stress et fatigue, inconfort dans la situation,…) A l’équipe et à sa gestion (absence de collaboration, problème de répartition des taches, pression sur l’équipe, manque de supervision, conflit,…) A l’organisation entre unités/ services/ départements (transfert d’un usager, différences dans les politiques et procédures,…) A l’environnement de travail (ergonomie, bruit, lumière,…) A la qualité de l’interface homme-machine (données erronées, mauvais design de l’appareil,…) Au patient (non coopératif, intervention des proches,…) (De Marcellis-Warin & Dufour, 2003)

Enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS, 2005) Étude réalisée sur 71 établissements de santé 255 événements indésirables graves identifiés au cours d’une hospitalisation  37 % évitables. 4% des admissions sont causées par événements indésirables graves (45 % évitables)

CAUSES LATENTES LES PLUS FRÉQUENTES Causes latentes des événements indésirables graves (ENEIS, 2005) Charge de travail importante Collaboration insuffisante entre les soignants Planification des tâches non adaptée Défaut de coordination entre services Défaut de communication interne Insuffisance d’échange d’informations entre les professionnels et le patient Absence de protocoles de soins CAUSES LATENTES LES PLUS FRÉQUENTES

Accidents/Incidents : quelques constats Décisions juridiques avec reconnaissance de responsabilité des établissements publiques de santé :

Comparaison du secteur de la santé aux autres secteurs d’activité Dangereux Contrôlé Extrêmement sûr 100 000 Soins Conduite 10 000 Vols réguliers Nombre de décès par an 1 000 100 Alpinisme Sauts à l’élastique Industrie chimique Chemins de fer européens 10 Vols «charters» Énergie nucléaire 1 1 10 100 1000 10 000 100 000 1 000 000 10 000 000 Ratio interventions / décès (d'après Bruneau C., HAS, 2005)

Quelques particularités du secteur de la santé une hétérogénéité du risque une importante variabilité des pratiques une activité à forte composante humaine une connaissance des risques rendue difficile une contrainte du service une difficulté de réguler les flux de patients un rôle de formation des établissements de santé un transfert de tâches Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé, ANAES, 2003

Comment travailler en toute sécurité ?   Démarche, Méthodes et Outils  au service d’une organisation apprenante

1-Savoir : identification des risques 2-Mesurer : évaluation et hiérarchisation 3-Agir : traitement des risques 4-Vérifier : maîtrise des risques ETAPES DE LA DEMARCHE

Méthodes envisageables Étapes du processus de gestion des risques -Méthode de résolution de problème -Analyse des processus -Méthodes d’analyse des causes (Hishikawa, arbre des causes, méthode ALARM…) -Revue de mortalité/morbidité Approche par problème -Méthodes de cotation des risques (élaboration d’échelles de cotation et d’acceptabilité des risques) Approche par cotation des risques MESURER A posteriori : -Méthodes de signalement des événements indésirable A priori : -Analyse de processus -Méthodes de sûreté de fonctionnement (AMDEC, APR, HACCP, HAZOP…) -Chemin clinique Approche par retour d’expérience Approche par processus Méthodes envisageables Approche par indicateur VERIFIER -Mise en place et analyse d’indicateurs SAVOIR AGIR Type d’approche Étapes du processus de gestion des risques APPROCHES ET OUTILS

On constate l’incident, l’accident Identification a posteriori des risques Risques identifiés par des experts extérieurs Les rapports des inspections Les visites de risque des assureurs Les rapports de certification Risques identifiés par les professionnels de l’établissement La déclaration des événements indésirables Les vigilances Les rapports d’audits interne, de diagnostics Les accidents du travail Les revues de Mortalité Morbidité Risques identifiés par les patients ou leurs proches Les lettres de réclamations, les plaintes SAVOIR

On constate l’incident, l’accident La déclaration des événements indésirables Evénements indésirables : situation qui s’écarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommage. Il existe plusieurs types d’évènements indésirables : les dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut), les incidents, les évènements sentinelles, les précurseurs, les presque accidents, les accidents. SAVOIR Manuel V2010, HAS

On constate l’incident, l’accident : Quelles stratégie adoptée ? Que doit-on déclarer ? tous les événements indésirables des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.) une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles) SAVOIR

EVENEMENTS SENTINELLES Répartition des 3044 événements sentinelles collectés entre 1995 et 2005 (JCAHO) suicides : 421 Complication opératoire/péri-opératoire : 383 Intervention chirurgicale du mauvais côté : 378 Erreurs médicamenteuses : 333 EVENEMENTS SENTINELLES Senders and Kanzki, Qual Saf Health Care, 2008

Les principaux thèmes d’EPP dans les 100 premiers dossiers V2 (HAS) Réduction des risques a posteriori (critère 45b) fugues 8% violence 5% erreur de côté suicide 4% chutes 47% contention 9% escarres 10% Revues de morbi-mortalité 12% EVENEMENTS SENTINELLES

EVENEMENTS INDESIRABLES Les constats Amalberti R., Gremion C., Auroy Y., Michel P., Salmi R., Parneix P., Pouchadon M.L., Hoarau H., Occelli P., Quenon J.L., Hubert B. Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux : -définition trop flou (absence de consensus) -protection incertaine -mauvaise ergonomie des systèmes de signalement -acculturation insuffisante Les systèmes de signalement fondés sur la déclaration des acteurs médicaux sont …PEU FIABLES… mais paradoxalement TRÈS UTILES  Culture de sécurité EVENEMENTS INDESIRABLES 4

SAVOIR Perception globale de la sécurité Fréquence de signalement des évènements indésirables Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins Organisation apprenante et amélioration continue Travail d’équipe dans le service Liberté d’expression Réponse non punitive à l’erreur Ressource humaine Soutien du management pour la sécurité des soins Travail d’équipe entre les services de l’établissement SAVOIR

On anticipe l’incident, l’accident : Identification a priori des risques Les méthodes d’identification et d’analyse a priori AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de leurs Effets) AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité) HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) APR (Analyse Préliminaire des Risques) HAZOP (Hazard and Operability study)….. SAVOIR

Analyse de l’activité : l’approche processus Macro processus  Gestion des ressources humaines Recrutement Accueil Gestion administrative Formation Évaluation Sous processus Recherche de candidats Sélection Entretiens Choix Taches élémentaires

Identification des défaillances potentielles DEFAILLANCES POTENTIELLES AMDEC Identification des défaillances potentielles DEFAILLANCES POTENTIELLES A.1 : Absence ou perte de convocation A.2 : Homonymie non détectée ou erreur sur le sexe (prénom ambivalent) A.3: Erreur de saisie des données patient A.4 : Erreur d’émission des étiquettes A.5 : Erreur de distribution des étiquettes A.6 : Erreur de transcription A.7 : Non-respect de la procédure de recherche systématique d’un dossier existant A.8 : Pas de mise à jour des informations relatives à l’identité dans un dossier existant ETAPE A : ADMISSION Recueil d’identité Création ou ouverture dossier administratif SAVOIR (d’après le rapport Cap Gemini, 2002)

  SAVOIR AMDEC Approche systémique des défaillances potentielles Risques techniques  +++ Risques de processus  + SAVOIR Chronophage Identification des défaillances pas toujours facile Compétences de l’animateur et du groupe  Application en priorité sur des risques techniques Analyse détaillée d’une situation à risque

SAVOIR Analyse préliminaire des risques : Identification d’événements redoutés Activité médicale: Patient : Chute, blessure, écrasement, soins non réalisés, non adaptés, non-conformes, douleur, sortie contre avis médical, transfert en service d’hospitalisation. Personnel : Blessure, EPC/EPI non adaptés, absents, TMS SAVOIR Management/organisation: Programmation : Erreur ou absence de programmation; Anticipation ou retard de la prise en charge patient. Système d'information : Erreur d'identification du patient; Dossier patient absent, incomplet; Défaut d'information du patient; Absence de consentement éclairé bénéfice/risque; Communication interservice défectueuse

Analyse préliminaire des risques Analyse approfondie des processus Questionnement autour des pratiques professionnelles Formalisation de pratiques terrain  SAVOIR Chronophage Peu adapté pour une analyse détaillée des risques  Application de l’APR pour une première analyse globale des risques sur un processus complexe

TYPOLOGIE DES RISQUES SAVOIR Dr Michèle Sérézat

Mesure de la fréquence et de la gravité (criticité) MESURER protection sécurité Risques non acceptables Risques acceptables Fréquence prévention

Echelles de gravité et de fréquence MESURER

LE DIAGRAMME DE FARMER MESURER Priorité 1 Priorité 2 Priorité 3 Niveau de gravité Très grave 4 Grave 3 Moyen 2 Faible 1 Priorité 1 Priorité 2 Priorité 3 MESURER 1 Très improbable 2 Improbable 3 Probable 4 Très probable Niveau de probabilité Suivant les cas, cette zone est en priorité 1 ou 2

MC Moll, AFGRIS 2008

Quelles actions mettre en place ? Peut-on éliminer le risque ? Si oui, élimination Non. Peut-on réduire le risque ? Si oui, prévention (action sur les causes) ou protection (action sur les conséquences) Non. Financement AGIR

65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines. AGIR Les erreurs de routine Les erreurs d’activation de connaissance Les erreurs de possession de connaissance

Les systèmes de barrières dites « en profondeur » AGIR Principe de barrière de défense en profondeur, d’après Lecoze J. C. et Lim S, 2004.

Les barrières de défense, la représentation « tranches de gruyère », Reason J. AGIR

Accident Défaillances latentes Défaillance patentes Équipement matériel Encadrement Management Formation Pratiques, prise de risques Précurseurs psychologiques Organisation processus Procédures Protections Accident Défaillances latentes Défaillance patentes

Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll. Une patiente hospitalisée dans une Unité de Support Nutritionnel (USN) pour une entérocolite nécrosante Nutrition parentérale exclusive par cathéter Transfert en Unité de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR; jeudi, 23.40). Prescription d’une solution de nutrition parentérale P3T® (vendredi matin) Remplacement du P3T® par de l’Oclinomel® (vendredi après midi) Administration de Sondalis® au lieu de l’Oclinomel® (vendredi; 19.30) Erreur de voie d’administration (voie IV au lieu de per os) Vomissements de la patiente. Récupération de l’erreur et transfert dans la nuit de la patiente dans une unité de surveillance continue Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll.

Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll. Exemple ? Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll.

Recherche des causes AGIR Les méthodes de recherche des causes d’un événement indésirables : Le diagramme cause-effet ou 5M L’arbre des causes La méthode ALARM… Les cellules de retour d’expérience : Les revues de morbidité mortalité Les revues des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés Les comités de retour d’expérience AGIR

Quelques questionnements…. Quel est le niveau de maturité de notre système de sécurité ? Quels sont nos objectifs ? Quelles méthodes et outils utiliser ? Notre système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ? Quelle place laissons nous à l’innovation ? EN CONCLUSION