CH CHARTRES Service de Réanimation ARCO le 11 et 12 juin 2008

Le 02/05/08 : confusion fébrile ( 39°5 ), évoluant depuis 48h A noter le 30/04/08 : anesthésie générale pour pan-endoscopie de contrôle post-radiothérapie d’un traitement de carcinome épidermoïde de l’épiglotte

Éthylo-tabagique chronique Pancréatite chronique calcifiante Diabète insulino-requérant Neuropathie mixte diabétique et OH Carcinome épidermoïde de l’épiglotte T1N0M0 diagnostiqué en 04/07, traité par radiothérapie seule, contrôlé en rémission locale

Avlocardyl 160mg LP Créon Lévémir : 8UI – 0 - 4UI Ogast 30 : 1 le soir Renutril

Marié Sans enfant Maçon à la retraite Origine espagnole, vit entre la France et l’Espagne Un chien

SAU le 02/05/08 pour confusion fébrile Hémodynamique stable Glasgow 14 (E4 V4 M6) ROT présents aux MS et abolis aux MI RCP indifférents Pupilles symétriques réactives Pas d’atteinte des paires crâniennes Pas de signe déficitaires

RP : discret foyer de la base droite ECG : bloc de branche droit NFS : GB 12,4 G/L, PNN 10,3, Ly 1.3, Hb 12,8 g/dL, Plaquettes 156 G/L TP : 70%, TCA : 1.18 Na 122 mmol/L, K 4.4 mmol/L, créat. 49 µmol /L CRP : 193 mg/L ALAT 12 UI/L, GGT 46UI/L, PhAlc 81UI/L

TDM cérébrale : atrophie cortico-sous-corticale comparable au dernier TDM réalisé

PL : Liquide clair Éléments 1220/mm3 Lymphocytes 80% Protéinorachie 2.07g/L Glycorachie 5.2mM/L, rapport 0.41 Direct négatif

Méningite, méningo-encéphalite ? Liquide clair, prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie, normoglycorachie : Bacterienne ? Listeria, BK, mycobactérie, décapitée par ATB, Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis Virale ? HSV, entérovirus, VIH Parasitaire ? paludisme, cryptocoque Carcinomateuse ? Maladies inflammatoires générales avec méningite associée ? LES, Sarcoïdose

Antibiothérapie : Dexaméthasone ? C3G, Ceftriaxone ? Vancomycine ? Amoxicilline ? Aciclovir ? Quadrithérapie anti-tuberculeuse ? Dexaméthasone ? Revoir chef ATB choix

Hémocultures négatives ECBU négatif BK crachats négatifs au direct PCR HSV négative dans le LCR PCR EBV positive dans le LCR Culture du LCR négative à J4

Après une semaine de traitement : Toujours fébrile Confusion fluctuante, léthargie Syndrome inflammatoire biologique stable (CRP 151 mg/L, GB 10.9 G/L) Hyponatrémie 110mM PL de contrôle le 09/05/08: Liquide clair Éléments 630/mm3 Lymphocytes 91% Protéinorachie 2.47g/l Glycorachie 2.9mM, glycémie 3.9 mM, rapport 0.74 Direct négatif

Transfert en réanimation : aggravation clinique avec phases de léthargie persistance du syndrome infectieux persistance des anomalies du LCR aggravation de l’hyponatrémie (110 mmol/L)

Francisella tularensis Avait été mise en culture sur milieu enrichi, gélose chocolat Culture positive : coccobacille gram négatif Identification du germe : Francisella tularensis Noter l’antibiogramme?

Suivre le questionnaire d’investigation des cas de tularémie présent dans les recommandations de l’InVs de 2005

A un chien qu’il promène tous les matins autour d’un étang 48h avant le début des symptômes, toilettage du chien ramenant 2 tiques Pas de traces de piqûres de tique sur le patient

Pas d’érythème localisé Aucune adénopathie, pas d’organomégalie Pas d’angine, pas de pharyngite Aucun signe pulmonaire Pas de diarrhée, aucun tableau abdominal

Hémocultures négatives en pousse lente sur milieu adapté ECBT négatif Sérologie tularémique positive (13/05/08) : IgM : 640, IgG : 320 Confirmation identification par le centre de référence (Grenoble) : Francisella tularensis subsp. holarctica

Durée de traitement : au moins 2 semaines Gentamycine Thiophénicol Ciprofloxacine Durée de traitement : au moins 2 semaines Recommandations CDC (Dennis DT. Consensus statment :Tularemia as a biological weapon : medical and public health management, 2001) Bennett, J. Thomas Cross. chapitre 216 p 2393, Tularemia Genta, aminoside classique, thiophénicol pour passage méningé, ciprofloxacine plus récent

Hyponatrémie avec perte rénale de sel : restriction hydrique recharge en sel Déclaration obligatoire Recherche de cas dans l’entourage Hyponatrémie décrite dans toute forme d’infection tularémique, pas de physiopath certaine DO à nouveau depuis 2002

Troubles psychiques persistants Apyrexie à J 10 Troubles psychiques persistants Hyponatrémie persistante malgré traitement Intérêt d’une imagerie cérébrale ? Pancytopénie au chloramphénicol

Évolution

Évolution Seule la 1ère PL a poussé, hémocultures négatives, ECBT culture négative, refaire 2ème sérologie à 1 mois de la 1ère

Coccobacille gram négatif Aérobie strict Intra-cellulaire facultatif Microscopie optique, coloration GRAM Culture sur gélose chocolat enrichie

4 sous-espèces identifiées pathogènes pour l’homme : tularensis ou biovariant A, le plus virulent (10% de létalité), présent en Amérique du Nord ++, agent du bioterrrorisme classe 3 holarctica ou biovariant B, diffus sur l’hémisphère nord, la seule isolée en France mediaasiatica novicida

Zones boisées de l’hémisphère nord Zoonose 3 groupes d’animaux : Les plus réceptifs : rongeurs, lagomorphes Porteurs sains ou formes inapparentes : carnivores domestiques et sauvages, sangliers, oiseaux sauvages Arthropodes, en particuliers tiques Zones boisées de l’hémisphère nord

Sauvage : Domestique : Lièvre Sanglier Rongeur chevreuil Chien Chat Lapin Animal d’élevage Surveillance de la tularémie en France en 2002-2003 rapport de InVs

Exposition professionnelle Agriculture Laboratoire Garde-chasse Exposition des activités de loisirs Chasse et dépeçage des animaux Manipulation de végétaux Morsures de tiques Loisirs de plein air Maladie professionnelle Surveillance de la tularémie en France en 2002-2003, rapport de InVs

Printemps et été Hiver (avec la chasse)

En France

Dans le monde

Ingestion d’eau ou d’aliments contaminés Inhalation suite à la mise en suspension de poussière ou débris végétaux (possible utilisation par le bioterrorisme) Ingestion d’eau ou d’aliments contaminés Porte d’entrée cutanée ou muqueuse : Penétration percutanée Pénétration par griffure, morsure, léchage, piqûre d’arthropodes Pénétration conjonctivale oculaire ou oro-nasale Pas de transmission inter-humaine

Durée d’incubation : 3 à 5 jours Formes cliniques principales : Ulcéro-ganglionnaire Ganglionnaire Oculaire ± ganglionnaire Pharyngée Typhoïdale Pulmonaire Formes plus rares : Méningée Rash cutané secondaire…

PCR avec amorces spécifiques du gène de l’ARN 16S ribosomal Sérologie Culture Ponction ganglionnaire, hémoculture, lésion cutanée, LCR, biopsies… Coccobacille gram négatif Difficile, lente (2 à 5 jours au moins), 37° en aérobiose, milieu enrichi surtout en cystéine (gélose chocolat enrichie) PCR avec amorces spécifiques du gène de l’ARN 16S ribosomal Sérologie Précoce : se positive au 10ème jour Titre maximum au 2ème mois IgM positives ou taux IgG multiplié par 4 entre 2 prélèvements à 1 mois d’intervalle Diagnostic quasi tjs fait sur sérologie, les cultures étant difficiles, PCR n’étant pas encore une pratique de routine Qd on en vient à penser à tularémie, en générale J>10 donc est positive

Le traitement classique historique : Streptomycine 30 mg/kg IM pendant 10-14 j Gentamicine 5 mg/kg/j IV x 10 j pendant 10-14 jours Alternative : Doxycycline 200 mg/j per os pendant 14-21 jours Le traitement actuel : Ciprofloxacine pendant 14 jours

Quelques cas cliniques isolés rapportés Enfants ou patients immunodéprimés ++ Le plus souvent traité par Chloramphénicol ± Gentamicine ± Doxycycline 7 cas avant 1950, une dizaine depuis

Pérez-Castrillón JL, Bachiller-Luque P, Martín-Luquero M, Mena-Martín FJ, Herreros V. Tularemia epidemic in northwestern Spain: clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis. 2001 Aug 15; 33(4):573-6. Risi GF, Pombo DJ. Relapse of tularemia after aminoglycoside therapy: case report and discussion of therapeutic options. Clin Infect Dis. 1995 Jan;20(1):174-5. Lovell VM, Cho CT, Lindsey NJ, Nelson PL. Francisella tularensis meningitis: a rare clinical entity. J Infect Dis. 1986 Nov;154(5):916-8. Hutton JP, Everett ED. Response of tularemic meningitis to antimicrobial therapy. South Med J. 1985 Feb;78(2):189-90. Hakola K, Savola J. Meningitis caused by Francisella Tularensis. Duodecim. 1996;112(14):1300-2. Fohlman J, Blomberg J, Fröman G, Engstrand L, Johansson A, Friman G. Microbial diagnosis with PCR will become clinically beneficial with a faster analysis. Lakartidningen. 2004 Apr 22;101(17):1488-92.

Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT. Streptomycin and alternative agents for the treatment of tularemia: review of the literature. Clin Infect Dis. 1994 Jul;19(1):42-7. Bennett. J. Thomas Cross, Jr. Robert L. Penn. Francisella tularensis. Chapter 216. Eliasson H, Broman T, Forsman M, Bäck E. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am. 2006 Jun;20(2):289-311. Tärnvik A, Sandström G, Sjöstedt A. Infrequent manifestations of tularaemia in Sweden. Scand J Infect Dis. 1997;29(5):443-6. Hill B, Sandström G, Schröder S, Franzén C, Tärnvik A. A case of tularemia meningitis in Sweden. Scand J Infect Dis. 1990;22(1):95-9. Gangat N. Cerebral abscesses complicating tularemia meningitis. Scand J Infect Dis. 2007;39(3):258-61. Rodgers BL, Duffield RP, Taylor T, Jacobs RF, Schutze GE. Tularemic meningitis. Pediatr Infect Dis J. 1998 May;17(5):439-41.

Alfes JC, Ayers LW. Acute bacterial meningitis caused by Francisella tularensis. Pediatr Infect Dis J. 1990 Apr;9(4):300-1. Charles P, Stumpf P, Buffet P, Hot A, Lecuit M, Dupont B, Lortholary O, Consigny PH. Two unusual glandular presentations of tick-borne tularemia. Med Mal Infect. 2008 Mar;38(3):159-161. Epub 2008 Jan 10. Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Tonat K; Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001 Jun 6;285(21):2763-73. Circulaire DGS/SD 5 n° 2002-492 du 20 septembre 2002 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en cas de tularémie Institut de veille sanitaire, Guide pour l’investigation épidémiologique, mise à jour 07/11/2001.

Ministère de la Santé : http://www.sante.gouv.fr Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : http://www.afssaps.sante.fr/ Campus de microbiologie médicale : www.microbes-edu.org/ Centers fir disease control and prevention : www.cdc.gov/