Prise en charge périopératoire du parkinsonien Florent LAVERDURE, Poissy 2010

M. Pierre S… 73 ans Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI) sévère avec complications motrices et dyskinésies, équilibrée sous trithérapie Syndrome démentiel débutant non étiqueté (MPI, Alzeihmer? ) Dénutrition: 1m74, 55kg BMI:12 Hypothyroïdie Prothèse oculaire (trauma) Absence de coronaropathie, insuffisance cardiaque ou respiratoire, diabète (classé ASA II)

Traitement Modopar 125LP: 1 le soir Stalevo 150: 1-1-1-0 Trivastal 50: 1-1-1 L-Thyroxine

Histoire récente Découverte sous rectosigmoïdescopie d’une lésion bourgeonnante à 10 cm de la marge anale. Indication de coloscopie confirmant le cancer du rectum Réalisation sous AG, 30 min, sans incident Indication à une coloproctectomie sous coelio

Coloproctectomie le 11/12/09 Sous anesthésie générale Induction séquence rapide Patient RAS avant induction Prémédication: Raniplex 150, Dafalgan 1g, Neurontin 600 mg Traitement antiparkinsonien et L-Thyroxine non données.

Coloproctectomie le 11/12/09 IOT à 12h15 sous Ultiva diprivan Célocurine Intervention sous desflurane, ultiva (2410µg-CE 2,5 à 3µg), Tracrium (80mg) FiO2<60% (80% pour ISO ?) Relais Morphine 10 mg, 80 minutes avant fin Antibioprophylaxie adaptée: Céfoxitine 2g puis 1g/h A reçu: 4,5l de RL+ 0,5L de Voluven, Perfalgan, Topalgic 100, Acupan, et… Droleptan 1,25

Incidents opératoires Exerèse tumorale par laparo sus-pubienne à H+5 de l’incision devant difficultés techniques. Instabilité PA per coelio* (PAM=65 vs PAM de départ=110), négligée (42mg E+150µ NE) Fin de l’intervention à 20h20, durée 8h, transfert en SSPI intubé (T=35,5°C TOF: 40%)

En SSPI Extubation à H1 post op (21h45) Retard de réveil, appel du MAR à 8h15 (H12 post op) Coma agité GCS 4, glycémie normale Hypoxie banale ;PaO2=52mmHg SpO2=99% sous O2 3l/min Acidose respi banale (pH=7,28 PaCO2=50mmHg) Creatinine ; préop 71 => 148, à 06 h00

Transfert en USC (H14 post-op) Narcan 0,2mgx2: réveil « de moyenne qualité » Mise sous Narcan 0,6mg/h réveil progressif dans les 4h avec agitation. =>Dg du Réa: Surdosage en morphinique sur IRA méconnue

Sauf que… Persistance de l’agitation Hypotension fébrile dans la journée Réintubation le lendemain Reprise au Bloc pour suspicion de péritonite stercorale, compliquée de choc septique

Causes de ce réveil tardif Surdosage en morphinique? Mais dose faible, IRA modérée, et narcan administré 14h après la morphine Rupture de traitement? Parkinsonien sévere au stade de dyskinésies et ttt interrompu + de 24h Sepsis débutant? Fièvre et dysfonction d’organe précoce Droleptan? FORMELLEMENT C.I. chez le parkinsonien

Leçons à tirer… Donner le traitement avec la prémédication Contre indiquer le Droleptan et le mentionner explicitement avec l’IADE Ne pas sous-estimer la fréquence des comorbidités chez ces patients. (ASA2 non appropriée) L’hypotension prolongée aurait mérité un ttt plus agressif, (voire Pinvasive, vigiléo…)

Epidémio et physiopathologie 2/1000 habitants, 2% après 65 ans (HAS 2007) Incidence en augmentation, surtout au bloc ! symptômes liés à la perte d'environ 70 % des neurones dopaminergiques. (SFAR 2008) déséquilibre entre les systèmes dopaminergique (déficitaire) et cholinergique (hyperactif)

Clinique Triade Akinésie-hypertonie-tremblement de repos Dysautonomie fréquemment associée: Hypotension orthostatique le plus souvent, troubles de la thermorégulation, dysfonction urinaire, gastroparésie plus rarement Troubles de déglutition (50 à 80 % des cas) Hypersalivation, RGO

Principes de traitement Majorer la concentration de dopamine spécifiquement au niveau du striatum Par apport exogène de dopamine (L-Dopa) Par sensibilisation des récepteurs à la dopamine (agonistes dopaminergiques) Par inhibition de la dégradation de dopamine (inhibiteur de la dopa-décarboxylase associé à la L-Dopa)

La L-Dopa Précurseur de la dopamine Absorption : jéjunum Biodisponibilité faible (recours systématique aux inhibiteurs de la Dopa décarboxylase) Voie orale exclusive Problème des dyskinésies, épuisement de l’effet…

Agonistes Dopaminergiques Action directe sur les récepteurs à la dopamine Voie orale, IV Demi vie plus longue (2-7h pour le Trivastal) Moins de complications motrices Moins bonne tolérance (Hallucinations, vomissements, somnolence…)

Apomorphine Agoniste récepteurs D1 et D2 Voie sous-cutanée exclusive Demi vie très courte (effet on-off): 20min Très émétisante Peu adaptée à une utilisation au long cours «Traitement de crise»: Voie orale impossible, akinésie sévère (Freezing),… Subcutaneous apomorphine : an evidence-based review of its use in Parkinson's disease. Deleu D, Hanssens Y, Northway MG Drugs Aging. 2004;21(11):687-709.

Anticholinergiques Artane, Akineton, Lepticur… Voie orale, IV, ou IM Parfois proposés dans les formes débutantes de la maladie, chez les sujets jeunes (HAS 2008) Action sur le tremblement uniquement Nombreux effets secondaires et C.I.

Prise en charge (I) DANS TOUS LES CAS: Connaître le schéma thérapeutique quotidien du patient Traitement poursuivi sans interruption au minimum jusqu'au matin de l'intervention Patient informé du risque d'aggravation des symptômes et des troubles cognitifs potentiels (agitation et hallucinations) en postopératoire Reprise du traitement le plus tôt possible, voir poursuite en perop (per os si ALR ou SGD)

Prise en charge (II) Chirurgie longue sans interruption du transit: possibilité de L-Dopathérapie par SNGD mise en place en perop…. Modopar dispersible®: Administration toutes les 2h en dose équivalente de L-Dopa (Furuya R, Hirai A, Andoh T, et al. Anesthesiology 1998)

Prise en charge (III) ALR envisageable, permet de maintenir un schéma thérapeutique identique le jour du bloc Vigilance tensionnelle accrue sous rachi chez le parkinsonien (MAPAR 2007)

Prise en charge (IV) Voie orale suspendue: Utilisation de l’apomorphine en titration en postop 1mg/ 30 min Jusqu'à obtention de l'effet désiré ou apparition d'effets indésirables Dose habituelle de 10 mg Motilium® : 20 mg/8 h (NLP ne passant pas la BHE) à instaurer dès J-3. (SFAR 2008)

Prise en charge (V) Si urgence dig avec interruption de traitement>24h: Traitement parentéral Apomorphine en titration: 1mg par 1mg SC ou Lepticur ou Artane (10mg/2ml) 5-30mg/24h IM ou IV (MAPAR 2007)

Prise en charge (VI) Peu d’interaction avec les agents anesthésiques Interactions théoriques avec les opiacés, rarement observées dans les faits, surtout sous Alfentanil Acute dystonia after alfentanil in untreated Parkinson's disease. Mets B (Anesth Analg. 1991 Apr;72(4):557-8.)

Perspectives (I) 2 case reports: Motilium par voie rectale également efficace pour contrôler l’effet émétisant de l’apomorphine Can J Neurol Sci. 1996 Aug;23(3):198-203. Perioperative problems in Parkinson's disease and their management: apomorphine with rectal domperidone. Gálvez-Jiménez N, Lang AE

Perspectives (II) Clin Neuropharmacol. 2004 Sep-Oct;27(5):245-56. Levodopa infusion therapy in Parkinson disease: state of the art in 2004. Nyholm D, Aquilonius SM. Masui. 2002 Jan;51(1):42-5. High dose L-dopa infusion during general anesthesia for gastrectomy in a patient with parkinsonism Horai T, Nishiyama T, Yamamoto H, Hanaoka K. Surg Today. 2009;39(9):807-10. Epub 2009 Sep 24. Successful perioperative management of patients with Parkinson's disease following gastrointestinal surgery: report of three cases. Fujii T, Nakabayashi T, Hashimoto S, Kuwano H.

Perspectives (III) Essais de L-Dopa par voie veineuse à haute dose: bon contrôle des symptômes, pas de complications motrices Limite principale: seulement des case-reports dans toute la littérature, insuffisant pour application clinique immédiate

Perspectives (IV) Case report: utilisation de la kétamine en pré op chez un parkinsonien mal équilibré Titration 2x10mg IVD: Amélioration spectaculaire des symptômes, bonne tolérance POTENTIELLE UTILITE, A CONFIRMER Justin J. Wright, Peter D. Goodnight, MD, Matthew D. McEvoy, MD (Anesth Analg 2009;108:980 –2)

Perspectives (V) Rôle de la Naloxone? Antagoniste des opiacés qui interagissent sur le système nigrostrié Naloxone-responsive acute dystonia and parkinsonism following general anaesthesia Iselin-Chaves, H. Grotzsch, M. Besson, P. R. Burkhard and G. L. Savoldelli Anaesthesia, 2009, 64, p 1359–1362

Perspectives (V) Rôle de la Naloxone ? Possible action anti NMDA: “Inhibition by 100 nM naloxone attenuated the remifentanil-induced NMDA response increase” Zhao M, Joo DT. Anesthesiology. 2008 Aug;109(2):308-17

MESSAGES FORTS # Patient parkinsonien= Age+Fragilité+Comorbidités souvent sous-estimées # Ne JAMAIS interrompre le traitement # Ne JAMAIS donner de Dropéridol # Dysautonomie fréquente=>Crush induction, monitorage tensionnel invasif « faciles », vigilance thermorégulation