Érection et Neurologie F. Marcelli DU andrologie 2011

Centre orthosympathique Centre para-sympathique Du cortex et des centres sous-corticaux…. Aux nerfs dorsaux et caverneux …. En passant par les centres médullaires végétatifs …. Centre orthosympathique Centre para-sympathique respect moelle sacrée: érections réflexes respect moelle thoraco-lombaire: => érections psychogènes => éjaculation

Causes neurologiques Atteinte du SNC Atteinte du SNP Troubles médullaires SEP AVC Parkinson Atteinte du SNP Chirurgie et RTE pelvienne Diabète, Alcool, Neuropathie périhérique Q. de cheval

DE – Maladies neurologiques Grande fréquence, parfois révélateur Association à des troubles anorectaux et vésico-sphinctériens +++ Association à des troubles moteurs, cognitifs +++ Handicap multiple Prise en charge complexe: restaurer la sexualité (érection et éjaculation) procréation chez le BM restaurer l’estime de soi harmonie du couple proposer sans forcer savoir écouter Actuellement => IPDE 5

La démarche diagnostique Installation permanente du trouble instabilité érectile: atteinte plutôt centrale anérection complète diurne et nocturne: atteinte sévère association à troubles de l’éjaculation ( retardée, rétrograde, asthénique baveuse) troubles vésico-sphinctériens (PK, IM, D) troubles ano-rectaux Trouble du désir: souvent absent Ex neurologique perturbé général et périnéal (neuropathie périphérique,syndrome pyramidal ou extrapyramidal)

Niveau sus-lésionnel: définit l’autonomie Niveau sous-lésionnel: conditionne les possibilités d’érection et d’éjaculation Érection présente périnée de type central (syndrome sous lésionnel): 95% périnée périphérique (syndrome lésionnel): 12- 24%

Lésions au-dessus de D1O Lésion haute : Érections réflexes + (centre sacré sous-lésionnel), déclenchées par stimuli sous-lésionnels Érection psychogène O Éjaculation réflexe + , avec des manifestations végétatives détumescence rapide avec coïts possibles, éjaculation par vibromassage du frein

Le patient paraplégique : lésion entre D10 et L2 Lésion entre les centres Érections réflexes + Érection psychogène O Éjaculation possible => L1 en zone sous-lésionnel: éjaculation clonique = > L1 en zone sus-lésionnel: émission baveuse

Lésion entre de L2 et L 5 Lésion basse : Érections réflexes + (absence de rigidité des corps spongieux avec gland mou) intromission plus difficile Érection psychogène + Éjaculation psychogène +

Lésion de S2 à S5 Lésion basse : Érections réflexes O+ Érection psychogène + mais de mauvaise qualité et non ressentie, intromission difficile Éjaculation psychogène +

L’érection réflexe chez le BM La plus fréquente (environ 75 % des cas) Indépendante d’une participation psychologique, Liée à un stimulus au niveau de la sphère génitale, mais peut aussi être provoquée inopinément par des manœuvres sous lésionnelles en zone anesthésiée. Elle est en général de bonne qualité et facilement déclenchée, mais doit être entretenue pour permettre un rapport sexuel. En effet, la flaccidité peut survenir à tout moment, du fait de la présence d’une « épine irritative » dans le territoire sacré : ongle incarné, irritation cutanée ischiatique ou sacrée, fissure anale, hémorroïdes, infection urinaire latente. Elle nécessite l’intégrité des centres sacrés S2-S4. L’arc réflexe est de meilleure qualité lorsque les lésions sont supérieures à T10.

Erection psychogène chez les BM Plus rare (environ 5 % des cas) Elle est provoquée par des stimulations sensorielles ou cognitives (rêves, imagination, etc). Souvent brève et de qualité insuffisante pour permettre une intromission. Elle est décrite chez les patients dont la lésion est inférieure à T10. Une érection mixte peut se produire chez les patients dont la lésion est située entre L2 et S2. Sa qualité est variable d’un patient à un autre. Elle peut être compatible avec les rapports sexuels.

Troubles de l’érection chez le patient blessé médullaire: Synthèse Une érection est d’autant plus facilement obtenue que les lésions sont incomplètes et qu’elles se situent loin des centres sacrés (préservation de l’arc réflexe). Environ 80 % des patients récupèrent leur fonction érectile un an après le traumatisme initial. Le pronostic fonctionnel est difficile à établir pendant la période qui suit ce dernier. La qualité et la durée de l’érection sont souvent liées à la présence ou non d’épines irritatives dans la zone neurologique sacrée.

Sclérose en plaques Dysérections: de 35 à 80%, instabilité érectile sur érections psychogènes, maintien des érections réflexes et nocturnes Troubles de l'éjaculation: de 35 à 60% Diminution du plaisir et du désir Corrélations avec les tr. vésico-sphinctériens, ano-rectaux et tr. sensitifs des membres inférieurs, mais pas avec l'importance du handicap, la durée de la maladie Influence négative des troubles cognitifs Importance de la fatigabilité Aggravation du handicap et diminution de la qualité de vie Pas de corrélation avec l’âge, durée d’évolution et sévérité de SEP

Syndrome de la queue de cheval Érections nocturnes et réflexes: => absentes (moelle sacré détruite) Préservation des érections psychogènes (défaut de perception) => tumescence sans rigidité rendant l’intromission difficile Éjaculation est très inconstante – : => émission souvent baveuse non clonique => sensation orgasmique: émoussée

Pathologie encéphalique Séquelles d'AVC Dans 75% tr de la sexualité, 50 à 65% dysérection Terrain vasculaire: artérite, HTA Lésions de l'hémisphère mineur 3/4 Organique et fonctionnel Amélioration avec la récupération Séquelles de traumatisme cranio-encéphalique grave Inhibition ou désinhibition sexuelle Difficultés éjaculatoires Surtout lésions des lobes frontaux et temporaux Fréquence des troubles comportementaux associés

Les syndromes extra-pyramidaux Maladie de Parkinson 60% de tr. de l'érection vs 37%∆=66 ans Dépression, diminution du désir du couple Corrélation avec l’atteinte neuro-végétative (hypotension orthostatique, dysphagie, mictions impérieuses) NB : Atrophies multi-systématisées Les troubles sexuels apparaissent avant les signes urinaires et bien avant les signes neurologiques Amélioration par les agents dopaminergiques (apomorphine): effet dose-dépendant Possibilités d'hypersexualité sous traitement.

Le spina bifida Le spina est un paraplégique particulier Mosaïques lésionnelles Syndrome malformatif: innervations aberrantes Atteintes neurologiques associées Absence de références antérieures L’érection est présente dans 70 à 92% des cas, mais souvent incomplète, de type psychogène Moins de 10% ont des rapports sexuels réguliers Demande de prise en charge relativement rare…

Examens complémentaires pas systématique et peu spécifique Bilan hormonal et métabolique (PSA) Examen urodynamique Explorations neurophysiologiques périnéales Pharmaco-test intracaverneux Rigidimétrie nocturne Évaluation psychologique ( terrain dépressif, anxieux, ATCD psychiatriques)

Prise en charge thérapeutique Longue, complexe Adaptée à la demande du couple, modulable dans le temps Rôle important de l’écoute, acceptation de l’handicap Traiter les cofacteurs aggravants (anxiété, dépression, valorisation de soi, problèmes sphincters…)

Spinal Cord. 2008 May 13 [Epub ahead of print] Sexual life of males over 50 years of age with spinal-cord lesions of at least 20 years. Lombardi G, Macchiarella A, Cecconi F, Aito S, Popolo GD. => Median quality of life was high. Sexual intercourse is fundamental only for males of the first group( moins de 60 ans). Most aging couples presented a different way of thinking about sex without the need for intercourse (plus de 60)

Aide à l’érection du blessé médullaire La majorité des blessés médullaires obtiennent une érection soit, (ce qui est rare) spontanément (érection psychogène), soit, plus fréquemment, par stimulation locale. L’usage d’un lubrifiant est conseillé : il évite la rétraction de la verge par irritation et il peut s’avérer utile pour l’intromission. La rétraction inopinée de la verge sera évitée en veillant à supprimer toute cause d’irritation locale dans la zone anesthésiée : vessie pleine, ongle incarné, etc.

«Petits moyens » : souvent efficaces L’érection a souvent besoin d’être entretenue par la pose d’un anneau élastique à la racine de la verge ( garrot léger ). Veiller à bien le calibrer : trop lâche / inefficace, trop serré / dangereux chez un patient dont la sensibilité locale est perdue. Ne pas le laisser en place plus de 30 minutes (risque d’ischémie). Le patient doit surveiller l’état cutané du fourreau / prévenir survenue d’ulcérations, pouvant léser l’urètre si elles sont profondes. L’anneau peut être découpé dans un étui pénien de calibre inférieur à celui qui est habituellement porté. (collerette / joints cylindriques de section ronde, moins traumatisante). Ou utilisation d’un dispositif commercialisé à cet effet, qui doit être lavable, élastique et munis de prises pour faciliter le retrait rapide. Tous les anneaux rigides ou métalliques doivent être proscrits.

TRAITEMENTS ORAUX

IPDE5 Efficaces sur l’érection chez 78 % des patients, mais … seulement 55% des rapports considérés comme réussis. 3 Médicaments disponibles en France : Le sildénafil (Viagra®) / délai d’action : 1 H ; efficacité : 6 - 8 H. Le tadalafil (Cialis®) / délai d’action : 30 mn ; efficacité : 12 - 24 H, pouvant favoriser érections réflexes parasites. Mais efficacité quasi permanente avec 2 prises par semaine chez les patients qui ont peu d’érections réflexes et une bonne libido. Le vardénafil (Levitra®) a le même délai d'action (1/2 d’heure) mais sa durée d’action semble ne pas se prolonger au-delà de 8 heures.

Effets secondaires: Contre-indiqués : - trouble cardiaque sévère, Céphalées Rougeur de face Vertiges Dyspepsie Congestion nasale Trouble de vision Contre-indiqués : - trouble cardiaque sévère, - en association avec les dérivés nitrés. (concensus de Princenton) => Avertir le patient que le médicament est insuffisant pour déclencher une érection : une stimulation psychogène et locale est nécessaire. => aucun remboursement

Dégradation du GMPc par la PDE5 Stimulation sexuelle Inhibiteur de la PDE5 5 ’GMP Dégradation du GMPc par la PDE5 GTP PDE5 GMPc Guanylate cyclase Relâchement des muscles lisses des corps caverneux Erectile dysfunction (ED) is a common disorder. Its incidence and prevalence increases with increasing age. It is associated with a number of comorbid conditions, such as hypertension and diabetes, as well as endocrine abnormalities (hypogonadism), neurologic deficit (stroke), psychogenic causes (depression), vascular disease (atherosclerosis), and surgery (prostatectomy). In 1997 in the United States, 209,000 new cases of prostate cancer were identified, and there were 41,000 disease-related deaths. Approximately 10% of all men will develop prostatic malignancy. The two most important factors associated with quality of life after radical prostatectomy for prostate cancer are urinary incontinence and ED. Activation Cellule musculaire lisse Érection Libération de monoxyde d’azote (NO) dans les corps caverneux

Neurology. 2006 Jan 24;66(2):210-6. Efficacy and safety of vardenafil in men with erectile dysfunction caused by spinal cord injury. Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, Montorsi F, Kim ED, Finkbeiner AE, Pommerville PJ, Colopy MW, Wilkins HJ, Wachs BH; Vardenafil Study Group. =>Vardenafil significantly improved erectile and ejaculatory function and was generally well tolerated in men with erectile dysfunction due to spinal cord injury. Spine. 2008 Apr 1;33(7):709-15. Vardenafil improves ejaculation success rates and self-confidence in men with erectile dysfunction due to spinal cord injury. Giuliano F, Rubio-Aurioles E, Kennelly M, Montorsi F, Kim ED, Finkbeiner AE, Pommerville PJ, Colopy MW, Wachs BH; Vardenafil Study Group.

Spinal Cord. 2007 Feb;45(2):169-73. Epub 2006 Jun 27. Phosphodiesterase inhibitors in the treatment of erectile dysfunction in spinal cord-injured men. Soler JM, Previnaire JG, Denys P, Chartier-Kastler E. Sildenafil, Vardenafil and Tadalafil are all effective and well-tolerated treatments for ED in SCI patients. Although no statistical analysis could be applied on these data, these results might indicate that Sildenafil is more effective in treating ED. Clinic trials are important for proper dose titration and appropriate education of the patients.

J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005 May;76(5):700-5. A double blind, randomised study of sildenafil citrate for erectile dysfunction in men with multiple sclerosis. Fowler CJ, Miller JR, Sharief MK, Hussain IF, Stecher VJ, Sweeney M. Sildenafil treatment for ED in men with MS was effective and well tolerated, and resulted in significant improvements in both general and disease specific QoL variables.

Apomorphine :utilisé pour les patients parkinsoniens Action: directe au niveau du SNC => stimule les zones du cerveau responsables de l’excitation et de l’érection

Ixense® et Uprima® : sous forme de petits comprimés à faire fondre sous la langue avant la relation sexuelle. BJU Int. 2004 Jan;93(1):100-4. Apomorphine sublingual as primary or secondary treatment for erectile dysfunction in patients with spinal cord injury. Strebel RT, Reitz A, Tenti G, Curt A, Hauri D, Schurch B. => Apomorphine SL, a D1/D2 dopamine agonist, facilitates erectile function in a heterogeneous group of patients. The overall low rates of response either for primary or secondary treatment suggests that apomorphine will have limited applicability in patients with SCI.

La pompe à vide (vacuum) nécessite un apprentissage : mise en place de la verge flaccide dans un tube de plexiglas, maintenu étanche sur le pubis par du gel et par aspiration du vide. L’érection est maintenue par un anneau. technique conseillée pour les lésions périphériques / syndrome de la queue de cheval : fibrose de la verge plus marquée.

Injections Intra-Caverneuses Posologie de la PG injectée : déterminée progressivement par titration. Généralement peu élevée chez ces patients très réactifs : commencer par des doses faibles. Première injection pratiquée au cabinet médical : apprendre la technique au patient et à sa partenaire

Mécanisme d’action de l’alprostadil ne dépend pas d’une stimulation sexuelle ni de l’intégrité des centres et voies nerveuses.

IIC de prostaglandines Alprostadil (Edex®, Caverject®) Efficaces chez 90% des patients ; effet obtenu en 5 à 10 minutes ; érection stable et durable Pas d’effet secondaire systémique Remboursement à 100%

Injections Intra-Caverneuses érection prolongée - priapisme Principal effet IIaire (1%), pouvant induire fibrose des corps caverneux limitant l’érection. Erection > 4 heures considérée comme priapisme ou érection pharmacologique prolongée (EPP) ; entre 2 et 4 heures on parle d’érection « bloquée ». Le risque d’érection pharmacologique prolongée dépend : - de paramètres pharmacologiques / type et dose de produit injecté ( effet / dose ). - de l’étiologie de la dysfonction érectile : les patients psychogènes ou neurologiques sont plus exposées du fait de l’intégrité vasculo-tissulaire caverneuse. Le patient doit être prévenu et éduqué aux traitements de cette complication.

CAT en cas d’érection prolongée Si l’érection se prolonge > 2 H, les « petits moyens » souvent suffisants si utilisés très tôt : nouvelle éjaculation, effort physique, refroidissement cutané pénien (douche d’eau froide sur la verge et les cuisses ). Si l’érection persiste, la prise orale d’un alphastimulant peut être essayée immédiatement ( prise unique de 2 cp d’étiléfrine – Effortil® ). Si traitement oral inefficace dans un délai de 30 mn à 1 H maximum, ne pas perdre de temps / avant l’apparition de signes d’alarme (érection douloureuse spontanément ou à la pression de la verge). prise en charge médicale ( Uro-Andrologique). Injections d’alphastimulants : étiléfrine (Etiléfrine Serb®) 3 mg en IIC ( 1 tiers d’ ampoule dilué à 50% ). pas d’AMM dans cette indication, mais traitement reconnu par l’Académie de Chirurgie. La ponction, peut être utilisé en première intention ou en cas d’échec de l’alpha + en IIC.

Injections Intra-Caverneuses L’hématome au point d’injection doit faire suspendre temporairement les IIC , remplacées par l’utilisation du vacuum, qui facilite la récupération sans induration et sans courbure de la verge. La prise d’anticoagulants n’est pas une contre-indication aux IIC, si le patient comprime le point d’injection pendant 10 minutes. Les IIC souvent préférées d’emblée par les BM : leur efficacité quasi constante rassurent ces patients jeunes particulièrement touchés par l’inquiétude sur l’identité masculine et l’angoisse de performance. Alprostadil (EDEX) : remboursé par la Sécurité sociale.

Système MUSE Il s’agit d’une petite poire avec canule introduite dans le méat urétral pour instillation de prostaglandines. peu efficace, coûteux irritant pour la muqueuse urétrale Par ailleurs, il existe un risque de fausse couche ou accouchement prématuré si la partenaire est enceinte. Alprostadil Intra-uréthral MUSE (1997), AMM en France en 2001

Les Prothèses Péniennes Indication urinaire: rétraction de verge => mise en place d’un étui pénien. Indication sexuelle: en dernier recours : Attention: territoire insensible => Auto sondage chez BM => risque d’ulcération et d’infection tardivement diagnostiquée (risque de 10 % d’infection de prothèse, nécessitant reprise chirurgicale chez les blessés médullaires).

En conclusion : que proposer ? De nombreux BM obtiennent 1 érection avec de « petits moyens » : stimulation locale, anneau, vibromassage, vacuum. Ce n’est qu’après échec de ceux-ci qu’il faut proposer un traitement per os, IIC, Vacuum... C’est le patient et sa partenaire qui, en définitive, doivent pouvoir choisir la méthode qui leur convient : elle n’est pas toujours celle que le médecin aurait d’emblée recommandée. L’absence d’érections spontanées nocturnes chez certains blessés médullaires peut entraîner rétraction et fibrose de la verge. Il faut donc très vite proposer une aide à l’érection, notamment aux patients jeunes, afin de maintenir la trophicité du tissu érectile. Les IIC ont ici une indication privilégiée, puisqu’elles provoquent une érection de bonne qualité. Elles seront pratiquées régulièrement (environ 2 fois par semaine) augmentant les chances de recouvrir des érections spontanées.

Spinal Cord. 2006 Aug;44(8):465-73. Epub 2005 Nov 29 Spinal Cord. 2006 Aug;44(8):465-73. Epub 2005 Nov 29. Male erectile dysfunction following spinal cord injury: a systematic review. Deforge D, Blackmer J, Garritty C, Yazdi F, Cronin V, Barrowman N, Fang M, Mamaladze V, Zhang L, Sampson M, Moher D. Penile injections resulted in successful erectile function in 90% (95% CI: 83%, 97%) of men. Sildenafil resulted in 79% (95% CI: 68%, 90%) success. Five case-series reports involving 363 participants with penile implants demonstrated a high satisfaction rate, but a 10% complication rate

Int J Impot Res. 2008 Mar-Apr;20(2):181-7. Epub 2007 Aug 2. Erectile dysfunction in spinal cord-injured men: different treatment options. Moemen MN, Fahmy I, AbdelAal M, Kamel I, Mansour M, Arafa MM. Cairo University, Almanial, Cairo, Egypt. To evaluate the efficacy, safety and patients' preference of different treatment modalities of ED in men with SCI. Sixty SCI men with ED were included in the study. They were divided into three groups. Group A received sildenafil, group B received intracorporal injection (ICI) and were then shifted to sildenafil and group C used vacuum constriction devices (VCD) and were then shifted to sildenafil. Erection was evaluated before and after each treatment. Ninety percent of patients reported improvement of erection after sildenafil and ICI treatment according to IIEF-EF and only 70% of patients reported improvement in erection with VCD. However, 14 patients reported that they preferred sildenafil due to the easier route of administration. In men with SCI, sildenafil is the most effective treatment and is widely accepted. ICI, VCD therapy in SCI patients should be used according to patient's preference and choice.

J Sex Med. 2008 Apr 15 Midodrine Improves Orgasm in Spinal Cord-Injured Men: The Effects of Autonomic Stimulation. Soler JM, Previnaire JG, Plante P, Denys P, Chartier-Kastler E. Orgasm was significantly more frequent in patients with upper motor neuron and incomplete lesions who present somatic responses during PVS. There was no effect of the presence of psychogenic erection. Orgasm is the brain's cognitive interpretation of genital sensations and somatic responses, AD, and ejaculation. Intact sacral and T10-L2 cord segments are mandatory, allowing coordination between internal and external sphincters. Autonomic stimulation with midodrine enhances orgasm rate, mainly by creating antegrade ejaculation.