Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires Nantes 2004 G.R. LaRoche MD, FRCSC Dalhousie University, Halifax, Canada

Diplopies verticales après chirurgies oculaires Nantes 2004 G.R. LaRoche MD, FRCSC Dalhousie University, Halifax, Canada

Plan d’exposé Définition, cadre de la discussion Epidémiologie Etiologie Clefs diagnostiques Traitements et cas

Cas Male, 44 ans, myope, rétinopexie OD et diplopie x 12 mois Diplopie binoculaire verticale Fusion facile de 300’sec arc (A.V. 1.0/0.8) avec ∆ Histoire d’ET sc en bas âge Examen : Hypertropie restrictive OD 4∆BE + OS Points clef : Histoire: Rétrobulbaire + Strabisme pré-opératoire Rx : Fresnel …. Chirurgie

Cas # 1 Rétinopexie OD HoT OD

Cas # 1 Verticalité presque comitante Rétinopexie OD Verticalité presque comitante Cas de contracture du Droit Inf. OD par myotoxicité Rx : petit recul du même droit avec ajustable ? rôle du strabisme sous-jacent ….

Définition et prémisses Troubles oculomoteurs verticaux après chirurgies oculaires Souvent associés (exo, eso, cyclo, fusion instable) Semblent iatrogéniques Diplopie est d’emblée le symptôme cardinal Patients et chirurgiens déçus, anxieux

Cadre de discussion Troubles oculomoteurs verticaux et chirurgies oculaires Cataracte et/ou réfractive pure Rétinopexie Glaucome

Définitions Troubles oculomoteurs acquis … Depuis la dite chirurgie oculaire “Nouveaux” symptômes Pauvres données pré-opératoires

Définitions Diplopie Le symptôme Binoculaire ? …. monoculaire ? +/- autres … asthénopie, alternance rapide, etc. Binoculaire ? …. monoculaire ? Stable ? …. attention aux images instables

Epidémiologie Rares Peu de données … séries de cas observés, anecdotes Chirurgies réfractives ….. n = ? Très souvent horizontaux Rétine …. Toutes directions .2% (nos cas) vs 7% (1) Diplopia after encircling procedure for retinal detachment; Langmann A, et al; Ophthalmologe. 2003 Aug;100(8):623-7 .

Epidémiologie Peu de données … séries de cas observés, anecdotes Glaucome …. Toutes directions Nouveaux explants (10% vs 40-88%)

Epidémiologie Chirurgies de cataractes Fréquence du problème (1-2) 0.18 - 0.26% … 15% : avec résolution spontanée 80% verticaux Rétrobulbaire, vs épibulbaire/topique - 0% ! : Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery; Johnson DA.; Am J Ophthalmol. 2001 Dec;132(6):831-5 : Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al; Can J Ophthalmol. 2004 Apr;39(3):267-71

Epidémiologie/étiologie Chirurgies de cataractes Causes des diplopie (1) 47-80% Veticaux restrictifs (2-4) : Mechanismes/causes de diplopie après chirurgie de cataracte;Oystreck et al: Can Orthoptic Annual Meeting; 2001 : Strabismus after regional anesthesia for cataract surgery; MacDonald IM et al:Can J Ophthalmol. 2004;39(3):267 : Persistent diplopia after retrobulbar anesthesia; Han SK, et al:J Cataract Refract Surg. 2004;30(6):1248 : Post-cataract surgery diplopia: etiology and treatment; Domingo Gordo B, et al:Arch Soc Esp Oftalmol. 2000;75(9):581

Etiologies simples Méchaniques restrictifs Strabiques Myotoxicité des agents anesthésiques locaux Rétinopexies/glaucome : Traumatisme de la tenon, muscles, Effet masse : explants, bulles de filtrage* Wright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J (1994) 44:26-30 Strabiques Pré-opératoire décompensée : IV, X(T)+/- verticalité

Etiologies simples Optiques Sensoriels Prismes des anciennes lunettes/effet prismatique des bifocaux Prisme induit par lentille/aire d’ablation décentrées Sensoriels Occlusion prolongée et fusion perdue * * Kushner, 1986; Pratt-Johnson and Tillson, 1989)

Etiologies complexes Relations accomodation - oeil fixateur Changement de dominance de fixation Changement des demandes accomodatives Eg.: Sur/sous corrections des ET accomodatives E(T) +/- composante verticale Relations anisométropie - réserves fusionelles Aniséikonies des grandes corrections unilatérales Corrections de vieilles anisométropies (cylindres et sphères avec effets aniséikoniques méridionaux)

Chirurgies de Glaucome Défi fusionel Champs visuels restraints Patient souvent agé (amplitudes limitées) Chirurgies “triples” Cataracte Filtrante avec “bleb”

Le cas du bloc régional Strabisme restrictif iatrogénique Myonécrose Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional) Droit inférieur ….. cas de G.Oblique Très souvent permanent … Pire avec épinéphrine

Le cas du bloc régional Strabisme restrictif iatrogénique Myonécrose Anesthésie rétrobulbaire (bloc régional) Droit inférieur ….. cas de G.Oblique Le plus souvent permanent … Pire avec épinéphrine Cicatrice résultante = contracture = Hypotropie

Problème dramatique Fusion impossible ! Changements oculaires • vision déformée Facteur temporal • 6 mois ... 2 ans * Système Nerveux Central • Histoire de Tx cranien Stratégie de traitement des plus critique

Rôle d’un examen simple, clefs diagnostiques Strabisme manifeste (incl. micro) Test à l’écran +, stéréo aN, 4∆BE+ Strabisme latent décompens“able” Test à l’écran alterné +, Bielchowsky + Difficultés de fusion Histoire/temps +, Amsler aN, images non fusionables/instables

Traitemtents Rétablir la dominance de fixation Réfractions Corrections optiques/chirurgicales Aniséikonie sphérique/méridionale Anisométrie

Traitemtents Rétablir la motilité Recul des muscles cicatrisés/racourcis Déviations secondaires si nécessaire Straborexies classiques

Mesures préventives Anesthésie épibulbaire / topique Identifier les déséquilibres oculo-moteur Œil directeur, scotomes (2-4∆BE, bagolini) Tests à l’écran, Bielshowsky Stéréoacuité Réfraction/cycloplégie

Mesures préventives Anesthésie épibulbaire / topique Eviter déséquilibres optiques eg: axe optique vs zone d’ablation eg: aniséikonie de correction myopie/hypermétropie monoculaire Eviter bascule de fixation

Merci

Le cas du bloc régional Possibilités de traumatisme Muscle Nerf

Chirurgies de Glaucome Strabisme restrictif iatrogénique Myonécrose de l’anesthésie cicatrice résultante = contracture = Hypotropie Corp étranger volumineux * étirements/déplacements musculaire l’explant le “bleb” Strabisme f(emplacement) nasal = Brown’s temporal = HoT + ET * Wright K.W, Hwang J-M,; Diplopia and Strabismus After Retinal and Glaucoma Surgery; Am Orthopt J (1994) 44:26-30