Le Recueil d’Evénements Confidentiel Le BEA, Le Recueil d’Evénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA yann.pouliquen@bea-fr.org rec@bea-fr.org Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03

Définitions (1/2) Accident : Incident : Intention de vol, Depuis l’embarquement, jusqu’au débarquement, Au moins une des conséquences suivantes : une personne grièvement ou mortellement blessée l’aéronef endommagé (sauf dommages légers) l’aéronef disparu Incident : Un événement, autre qu’un accident, lié à l’utilisation de l’aéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.

Définitions (2/2) Incident grave : un incident dont les circonstances indiquent qu’un accident a failli se produire. Exemple : Quasi collision avec manœuvre d’évitement, Impact avec le sol évité de justesse, Sortie de piste, Incapacité du pilote, …

Enquête et retour d’expérience + Organisations Prévention ! Monde non-aéronautique Familles Accidents + incidents graves - incidents Activité

Caractéristiques de l’enquête technique But : détermination des causes ou facteurs contributifs, prévention. Cadre légal : des textes internationaux, européens et nationaux définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs, indépendance du BEA vis-à-vis d’autres organismes : Justice, Assurances, Administration (DGAC : procédure d’infraction, « Airprox ») Industrie.

Conclusions des enquêtes Résultats des enquêtes sont publics : - publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité - base de données : - extraits à la demande, - études de sécurité.

Enquête sur les défaillances Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident 4° encadrement, 5° formation initiale, programmes, règles (autorités), … 1° jugement, 2° connaissances, 3° comportement, dérives, …

Réglementation ou jugement ? 1° Cadre réglementaire interdit autorisé réglementation 2° Cadre prévention situation dangereuse situation sûre jugement

La réduction des marges Situation recherchée situation dangereuse situation sûre Exemples de pénalisations : Limite masse maxi, centrage arr. Longueur de piste mini Piste montante, obstacles, … Imprécision du pilotage

Les limites de l’enquête technique en Aviation Générale

Enquête accident : avantages/inconvénients Pilote décédé, Enquêtes, Médias, Culpabilité ? Identification, Questions éthiques, Peu nombreux. Freine la mise en évidence des défaillances Avantages : Dangers avérés Rapport persuasif

Enquête sur les accidents Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ???? ??? ?? ?

Enquête incident grave: avantages/inconvénients Enquêtes Culpabilité ? Identification Dangers moins indiscutables Avantages : En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un incident technique. Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ?)

Enquête sur les incidents graves Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ??? ?? ?

En résumé Le nombre et la nature des accidents ne changent pas Plusieurs facteurs d’ordre moral ou social freinent l’identification des défaillances humaines Une autre voie pour le retour d’expérience ?

Le REC ou l’étude des singularités Groupements humains, systèmes, … acteur aux commandes = acteur de première ligne Er. Er. Er. Erreur(s) Accident ?? ? Singularité, Situation inhabituelle

Le REC Caractéristiques de fonctionnement : recueil de récits VOLONTAIRES d’événements garanties contre la sanction : indépendance du BEA, confidentialité, article L722-3 du code de l’aviation civile. simplicité

Fonctionnement du REC Correspondant REC au BEA Appel téléphonique Boucle confidentielle Appel téléphonique Retour du formulaire au rédacteur Base de données désidentifiée DGAC, Fédérations, Constructeurs,… Usagers

Les avantages Identification plus complète des différents facteurs de risque, Identification des barrières, Volontaire : encourage la réflexion, Pas de conséquence : parole libre, Mise en commun des expériences individuelles, Situations fréquentes.

Les limites Pas « d’enquête » : Pas de conséquence : Témoignage seul, peu de recoupement possible, Défaillances techniques : contribution nécessaire de l’auteur, Pas de conséquence : Force de persuasion plus faible.

Ce que le REC ne traite pas Les accidents ! Les règlements de compte ! Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement d’un événement !

REC Info

Comment nous joindre ? N° AZUR : 0 810 000 334 télécopie : 01 49 92 74 15 rec@bea-fr.org www.bea.aero BEA/REC Zone Sud, Bât 153, 200 rue de Paris Aéroport du Bourget 93352 Le Bourget Cedex

Bons vols !

Obligation de déclaration Article L. 722-2 du Code de l’Aviation Civile «  Toute personne physique ou morale qui (…) a connaissance d’un accident ou d’un incident (…) est tenue d’en rendre compte sans délai à l’organisme permanent, au ministre chargé de l’aviation civile ou, le cas échéant, à son employeur (…). La même obligation s ’applique à l’égard de la connaissance d’un événement au sens de l’article 2 de la directive 2003/42/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 juin 2003 concernant les comptes rendus d’événement dans l’aviation civile.  » Article 2 de la directive 2003/42/CE du Parlement européen et du Conseil du 3 juin 2003 « (…) on entend par « événement » : tout type d’interruption, d’anomalie ou de défaillance opérationnelle, ou autre circonstance inhabituelle, ayant eu, ou susceptible d’avoir eu une incidence sur la sécurité aérienne et qui n’a pas donné lieu à un accident ou à un incident grave (…) »

Obligation de déclaration (suite) Article R. 722-3 (décret n° 2001-1043 du 8 novembre 2001) «  Le commandant de bord d’un aéronef (…) effectuant un vol dans l’espace aérien français déclare sans retard à l’organisme de la circulation aérienne avec lequel il est en contact ou, à défaut, au responsable de l’aérodrome le plus proche tout accident ou tout incident mentionné à l’article R. 722-2, impliquant son aéronef et constaté par lui. Dans le cas où le commandant de bord est empêché de faire cette déclaration (…), la déclaration est faite sans retard au BEA par l’exploitant de l’aéronef (…) » Services ATC ou district DGAC ou Permanence BEA H24 : 01.48.35.86.54

Obligation de déclaration (suite) Article R. 722-3 (décret n° 2001-1043 du 8 novembre 2001) et Arrêté du 4 avril 2003 fixant la liste des incidents devant être portés à la connaissance du BEA Déclaration obligatoire des accidents Déclaration obligatoire des incidents graves : Quasi collision avec manœuvre d’évitement, Impact avec le sol évité de justesse, Décollage interrompu sur piste fermée ou occupée ou décollage sur une telle piste avec marge faible par rapport aux obstacles, Atterrissage ou tentative sur piste fermée ou occupée, Forte détérioration des performances au décollage ou en montée initiale, Incendie ou fumée, Défaillance structurelle de l’aéronef, Panne multiple qui gêne la conduite du vol, Faible quantité de carburant justifiant une situation d’urgence, Sorties de piste, Toute perte de contrôle, Difficultés dans le contrôle de l’aéronef à la suite de phénomènes météorologiques ou de pannes ou d’un sortie du domaine de vol Panne double d’équipement de navigation obligatoire - Pilotes, contrôleurs, mécaniciens, dirigeants peuvent porter à la connaissance du BEA tout autre événement si elles le jugent utiles pour la sécurité

Protection contre les sanctions Article L 722-3 du Code de l’Aviation Civile « Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut être infligée à une personne qui a rendu compte d’un accident ou d’un incident d’aviation civile ou d’un événement, (…), qu’elle ait été ou non impliquée dans cet accident, incident ou événement, sauf si elle s’est elle-même rendue coupable d’un manquement délibérée ou répété aux règles de sécurité. »