Camilleri Élise, DESC de réanimation médicale Février 2009 Janvier 2008

Questions posées Efficacité et sécurité demploi Dune insulinothérapie intensive Et dun remplissage vasculaire par HES Chez les patients en sepsis sévère ou en choc septique ?

Rappel (1) Études déjà réalisées: – Population réa chir. : Van Den Berghe, NEJM 2001 – Population réa med : Van Den Berghe, NEJM 2006 – Population mixte : Krinsley, Mayo Clinic Proc 2004 Conclusions: Am é lioration de la morbi-mortalit é (10.9 à 7.2% de diminution de mortalit é ) R é duction des complications et de la dur é e d hospitalisation Au prix d hypoglyc é mies mais pas d accidents graves li é s à celles-ci

Rappel (2) Remplissage vasculaire HES responsable dune diminution des dommages tissulaires et améliore la microcirculation lors de lendotoxémie – (Hoffman. Anesthesiology ) – (Morisaki.J. Appl.Physiol.1994) HES et rein – Néphrose vasculaire – Histologie: vacuolisation des tubules – Chez le transplanté rénal : Legendre C., Thervet E., Page B., Percheron A., Noel L.H., Kreis H. -Hydroxyethyl starch and osmoticnephrosis-like lesions in kidney transplantation. Lancet, 1993 ; 342 :

Rappel (2) Effets secondaires: risque de coagulopathie et dinsuffisance rénale (Baron. Arch. Surg. 2004; Wilkes. Ann.Thorac.surg. 2001) Étude plus récente: Schortgen – Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. - Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicenter randomised study. Lancet, 2001;357 :

METHODES

Type d é tude Efficacity of Volume subtitution and Insulin therapy in severe SEPsis Multicentrique, randomisée, Allemagne Avril 2003 à juin unités de soins intensifs Population: – Sepsis sévère ou choc septique depuis moins de 24 h avant ladmission en réanimation – Ou moins de 12 h après ladmission en réanimation

Population Critères dexclusion – Perfusion de HES > 1000 ml dans les 24 heures avant linclusion – Insuffisance rénale préexistante nécessitant une dialyse ou créatininémie > ou = 320 µmol/l – Hémorragie intracérébrale – Insuffisance cardiaque NYHA IV – Recours à une FiO2> 70%

Techniques Insulinothérapie: – Conventionnelle: objectif mg/dl 50 UI actrapid ds 50 ml de NaCl 0,9% – Intensive: objectif mg/dl Remplissage vasculaire – Hydroxyethylstarch 200/0,5 (HES) – Ringer lactate

Crit è res d é valuation Objectifs co-primaires: – Mortalité à 28 jours (réduction espérée de 40 à 30%) – Score SOFA total (différence espérée 1,2 pts) Objectifs secondaires: – Survenue dune insuffisance rénale (doublement du tx de base ou recours à une HDF) – Mortalité à 90 jrs – Fréquence des hypoglycémies sévères « Safety end point »: hypoglycémie < 0,4g/dl

Population 488 patients choc septique 247 Insulinothérapie intensive 241 Insulinothérapie conventionnelle HEA Ringer STOP (12,1%) 5 (2,1%) p<0,001 I.ré Mort.90j

RESULTATS

Suspension de l é tude Augmentation significative dhypoglycémie sévère dans le groupe insulinothérapie intensive – 4,1% vs 17%, p< 0,001 Augmentation significative dinsuffisance rénale dans le groupe HES – 22,8% vs 34,9%, p< 0,001 – NB:tendance non significative à une surmortalité à 90 jrs (33,9% vs 41%, p< 0,09)

Patients globalement comparables Populations sensiblement identiques en tout point

Résultats: insulinothérapie 1.51g/l 1.12g/l

Morbidité-mortalité

Effets secondaires

R é sultats: remplissage vasculaire Même quantité de remplissage 12H avant randomisation Ringer: quantité plus importante (ratio 1,32). HEA: 70,4ml/Kg

Morbidité-mortalité

Effets secondaires

Mortalité à 90 jours: 57,6% forte dose vs 30,9% Dose HES = facteur prédictif indépendant de mortalité à 90 jours et de la nécessité de dialyse HES faible dose= plus dEER que RL Résultats : analyse en sous groupe

DISCUSSION

Sch é ma complexe Insuline Accroissement de lincidence des hypoglycémies non compensé par un bénéfice de survie Faible puissance statistique HEA Rôle dans linduction dune insuffisance rénale(Schortgen) Relation dose- effet(VISEP) chez les patients septiques Avant dernière génération dHES

Caract é ristiques Points forts – Homogénéité des groupes – Rigueur de lanalyse Points faibles – Pas datteinte de la cible contrôle glycémique – Utilisation des gly. du matin pour le calcul de la gly. moyenne – Colloïde davant dernière génération – Interruption de létude

Conclusion Le bénéfice de linsulinothérapie intensive chez les patients en choc septique nest pas prouvé dans cette étude et présente même des risques Lutilisation de lHES est clairement associée à un accroissement de linsuffisance rénale

Au final: que pensez? Traiter lhyperglycémie: OUI – Propriétés anti-inflammatoires – Prévention de la dysfonction endothéliale Être strict dans le contrôle glycémique: NON CAR risque dhypoglycémie sévère et parfois néfaste

HEA impliqué dans lapparition ou laggravation dune insuffisance rénale 2.2. Choix du soluté Les produits sanguins stables ou labiles, les dextrans et les amidons de poids moléculaire > à 150 KDa ne doivent pas être employés comme des solutés de remplissage. Les cristalloïdes et les autres colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu dun coût bien moindre et de leur linnocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B).