1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Lecture critique dune publication sur lévaluation du risque Emmanuel Chateau (Act Up-Paris) Gabriel Girard (CERMES-EHESS)

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Introduction Les questions liées à la transmission doivent être envisagées dans le contexte de pratiques sexuelles Publication récente dune étude innovante sur le risque associé à des pratiques sexuelles chez les HSH Ce que nous nallons pas faire : Pas débat sur les positions associatives à légard de la RDR Pas faire un état de la littérature Ce que nous allons faire : Montrer quune lecture critique conjointe de ce genre détude est possible Déterminer des critères pour lire lintérêt et les limites de ce genre détude Formaliser de nouvelles questions de recherche 1/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Jin et al. (2009) Unprotected anal intercourse, risk reduction behaviours, and subsequent HIV infection in a cohort of homosexual men. AIDS, 23(2), /16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Méthodologie de lenquête HIM study (Health In Men) Cohorte prospective dHSH séronégatifs (n=1427) (inclusion ) Entretiens face-à-face annuel et questionnaire, tous les 6 mois Test de dépistage VIH annuel Critères dinclusion Avoir eu des relations homosexuelles dans les 5 dernières années Habiter Sydney ou fréquenter la communauté homo de Sydney Être séronégatif au moment de lentrée dans la cohorte 3/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Les questions de recherche Identification de pratiques suggérant des « stratégies de réduction des risques » chez les gays Aucune donnée publiée issue de cohorte prospective sur le niveau de risque associé à ces pratiques Larticle décrit la relation entre certains types de pénétrations anales non protégées (PANP) et les infections dans une cohorte dhomosexuels 4/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Comment larticle tente dy répondre ? (1/2) Identification des pratiques impliquées dans la transmission du VIH –Détermination de la date de séroconversion Test de dépistage annuel Croisement avec les déclarations de séropositivité pour les tests positifs réalisés en dehors de létude Déterminée en fonction des symptômes de primo-infection rapportés ou de la date entre le test positif et le dernier test négatif –Interview (téléphonique/en face-à-face) tous les 6 mois Identification du nombre de PANP : –Avec le partenaire occasionnel –Avec le partenaire régulier –Insertif / réceptif –En fonction du statut sérologique –Avec ou sans éjaculation 5/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Comment larticle tente dy répondre ? (2/2) Définition des comportements de « réduction des risques » à partir des données recueillies: Le « serosorting »: avoir pratiqué uniquement des PANP avec des partenaires présumés de même statut sérologique La sécurité négociée : non protection avec un partenaire régulier (statut sérologique connu) et usage du préservatif pour des relations extérieure Le Positionnement stratégique : avoir seulement des PANP insertive avec des partenaires stables ou occasionnels quelque soit leur statut Le retrait avant éjaculation : pas déjaculation lors des PANP réceptives 6/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Résultats : que peut-on lire ? Séroconversions 1427 participants (âge médian 35 ans) 53 séroconversions au cours de lenquête (facteurs de risque documentés chez 47) Incidence : 0,78 pour 100 personnes / année 7 contaminations chez des personnes ne faisant état daucune PANP au cours des 6 derniers mois mais ils avaient précédemment déclaré des PANP Ni lâge, ni le niveau déducation, de ressources ou la situation demploi sont des facteurs significativement associés à la séroconversion 7/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Discussion des résultats par les auteurs (1/2) PANP chez 60% des répondants Dans 7% des cas aucune pratique de « RDRs » rapportée PANP réceptive principal mode de transmission Pratiques « RDRs » associées à une incidence intermédiaire Globalement 3x plus de risque infection que ceux chez qui absence de PANP –[RR= %CI ] Mais moins de risque que hommes sans aucune pratique « RDRs » –[RR= %CI ] 8/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Discussion des résultats par les auteurs (2/2) Deux pratiques non associées à une augmentation de lincidence par rapport à des rapports toujours protégés: « Positionnement stratégique » « Sécurité négociée » dans le couple 9/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Discussion des résultats par les auteurs (2/2) Deux autres apparaissent moins efficientes « Serosorting » hors couple « retrait » 9/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Focus sur le « serosorting » Efficacité directement liée à la connaissance du statut sérologique du partenaire La sécurité négociée avec le partenaire régulier est plus « sûre » Un effet de contexte? Recours au dépistage et connaissance du statut sérologique élevée dans la communauté gay à Sydney À linclusion, seulement 0,6% se pensaient à tort séronégatif 10/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Positionnement stratégique et retrait Positionnement stratégique : PANP systématiquement insertive = niveau de risque pas plus élevé dans létude que les pénétration anales protégées Effet de contexte ? : niveau de circoncision dans la population enquêtée (66%) Le « retrait » apparaît comme une stratégie moins fiable Mais avec un partenaire séro+, le retrait lors dune PANP réceptive est statistiquement moins risqué. 11/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Larticle répond-il à la question initiale? Question initiale de létude Décrire la relation entre certains types de pénétrations anales non protégées (PANP) et les infections dans une cohorte dhomosexuels Larticle permet-il de déterminer le risque associé à telle ou telle pratiques? 12/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Intérêts de létude Que peut-on en dire ? Sa méthodologie : une cohorte prospective de gays séronégatifs, dans une communauté à forte prévalence Mieux cerner le contexte des infections La mise en évidence dun nombre dinfection différents selon des pratiques sexuelles déterminées Sagit-il pour autant de la mise en évidence de stratégies? Les données ne sont pas toujours statistiquement significatives Lanalyse à partir de catégories de comportements exclusives Malgré la faiblesse de certains effectifs, cela solidifie les données Mais ces catégories ne reflètent pas la complexité des comportements 13/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Limites de larticle 1/2 Que voudrait-on savoir ? Les auteurs ne différencient pas les types de partenaires dans lanalyse globale (réguliers / occasionnels) Globalisation des résultats [[Une transmission co-factorielle]] Ces résultats restent-ils valables en prenant en compte la fréquence de telles ou telles pratiques? Les données ont-elles été collectées? Sont-elles exploitables? Il ny a pas dinformations sur les IST et les co- facteurs associés à la séroconversion chez les interviewés Peut-être documenté par ailleurs? 14/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Limites de larticle 2/2 Que voudrait-on savoir ? Il ny a pas dinformations sur les partenaires séropositifs (charge virale, IST, primo-infection) Peu probable dans ce genre détude en dehors des couples stables Il ny pas dinformations sur la prévalence dans les réseaux sexuels fréquentés, dans la communauté Biais de sélection? Les résultats peuvent-ils être extrapolés à dautres communautés 15/16

1 er Forum interassociatif sur la transmission sexuelle du VIH Questions de recherches Comment acquérir une compréhension plus fine du contexte des contaminations en France ? Une cohorte de gays séronégatifs en France? Comment documenter lintentionnalité des pratiques dévitement du risque de transmission Connaissances Croyances Consistance (+ dynamique des comportements préventifs) Quel est le rôle de la prévalence et de la charge virale communautaire dans la dynamique de lépidémie? Études de prévalence % de personnes infectées sans le savoir CV plasmatique, séminale et rectale des séropositifs Comment mieux documenter la transmission sexuelle du VIH dans les couples gays? 16/16