Dépistage du cancer de la prostate: Michel Labrecque, MD, PhD Michel Cauchon, MD Département de médecine familiale et de médecine d’urgence Université Laval Octobre 2010 Comment intégrer la prise de décision partagée en pratique?

Jean-Claude Que conseillez-vous à Jean-Claude? Jean-Claude, 60 ans, asymptomatique, sans antécédent personnel ou familial de cancer de la prostate, désire un « bilan de santé ». Son voisin et ami qui a 62 ans vient tout juste d’apprendre qu’il a un cancer de la prostate. Que conseillez-vous à Jean-Claude?

Objectifs À la fin de la présentation vous serez en mesure d’aider vos patients à faire un choix éclairé en matière de dépistage du cancer de la prostate: Initier un processus de prise de décision partagée Partager efficacement les informations pertinentes avec vos patients Favoriser la participation active de vos patients à la prise de décision Vous assurer que vos patients sont confortables avec leur décision

Il est incertain que le dépistage du cancer de la prostate cause plus de bien que de mal! Bénéfices incertains Réduction de la mortalité incertaine et gain modeste Effets délétères certains validité incertaine de l’APS patients rassurés à tort patients étiquetés à tort comme malade Sur-diagnostic et sur-traitement fréquents Efficacité modeste du traitement et complications graves et fréquentes Une loterie Il n’y a pas de certitude ou de risque nul. Seulement des risques qui sont plus ou moins acceptables

Le message populaire « Ça devrait marcher, on devrait le faire… » Et pourtant… Le message populaire « Ça devrait marcher, on devrait le faire… » « Seulement 43 pour cent des Québécois ont déclaré que leur médecin avait recommandé de passer un … APS par rapport à 57 pour cent des hommes des autres provinces. » « Les résultats de ce rapport demeurent une source de préoccupation non seulement parce que le cancer de la prostate représente le pire cancer pour les Canadiens, mais en raison aussi de son haut taux de guérison s'il est détecté et traité très tôt. »   John Blanchard, pdg Fondation de recherche canadienne sur le cancer de la prostate Radio-Canada.ca 11 septembre 2007

Chez les hommes en général Et aux État-Unis… Chez les hommes en général 50% APS de routine 75% au moins un APS Esserman et al 2009 Chez les médecins (au moins un APS) 95% des urologues 78% des médecins de première ligne Chan et al 2006

Le paradoxe de la popularité Plus un programme de dépistage cause de mal par sur-diagnostic et sur-traitement, plus les individus ont le sentiment qu’ils doivent leur santé, et même leur vie, à ce programme. Raffle & Gray 2007

Cycle du sur-diagnostic menant au sur-traitement Plus de dépistage pour le cancer L’interprétation usuelle: Il y a plus de cancer dans la nature! L’interprétation usuelle: Le traitement s’améliore! Plus de cancer Cancers hâtif et pseudomaladie Incidence augmentée Survie à cinq ans augmentée Welch 2004

Recommandations des guides de pratique clinique Canada Collège des médecins du Québec (1998) Toward Optimized Practice – Alberta (2009) BC Cancer Agency (2009) Société canadienne du cancer (2009) Association des urologues du Canada (en développement) État-Unis National Cancer Institute (2009) American Cancer Society (2009) American Urological Association (2009) US Preventive Services Task Force (2008) Europe European Association of Urology (2009)

Recommandations des guides de pratique clinique Clientèle cible 40-45-50 ans jusqu’à 70-75 ans Espérance de plus de 10 ans Tous vs à risque

Recommandation uniforme! Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés des bénéfices et des risques avant de se soumettre au dépistage Tous les guides de pratique clinique recommandent que les hommes soient informés sur les bénéfices et les risques avant de se soumettre au dépistage

Comment procéder en 4 étapes! Initier un processus de décision partagée Partager de façon claire et balancée les informations pertinentes Favoriser la participation active du patient à la prise de décision S’assurer que le patient est confortable avec sa décision

Initier un processus de décision partagée

Initier un processus de décision partagée Expliquer à votre patient qu’il y a une décision à prendre (dépister ou ne pas dépister). Préciser qu’il n’y a pas un bonne ou un mauvaise option, seulement une option avec laquelle on est plus confortable. Les deux options sont acceptables. Vérifier le désir du patient et son confort à participer à la prise de décision.

Jean-Claude, nous devons prendre un décision concernant le dépistage du cancer de la prostate. Certains hommes choisissent de le faire alors que d’autres hommes décident de ne pas le faire. Les deux sont acceptables, mais il y a des choses que vous devez savoir avant de décider… ... nous pourrons ensuite décider ensemble selon ce que ce vous jugerez être le mieux pour vous. Est-ce que ça vous convient?  De prendre un petite chance de guérir plus vite De ne pas courir le petit risque d’avoir des effets secondaires

Partager de façon claire et balancée les informations pertinentes

Informations à partager Risque d’avoir et de mourir du cancer de la prostate Test de dépistage (TR et APS) Bénéfices potentiels allonger sa vie Risques potentiels être rassuré à tort (faux –) être inquiété à tort (faux +) être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +) Caractère probabiliste et incertitude scientifique Cauchon & Labrecque. Le Médecin du Québec 2009

Barrières au partage de l’information par le médecin Les données sont-elles sont valides? Est-ce que je connais les données? Est-ce le “bon” patient? Comment lui expliquer tout ça? Ai-je temps? Comprendra-t-il? Légaré et al. Patient Education and Counselling 2008

Les outils d’aide à la décision favorisent une décision de qualité : revues systématiques Evans et al (2005) 7 études Augmente les connaissances 20% à 2 semaine 3-4% à 12-18 mois Réduit le recours au dépistage 4% en valeur absolue Volk et al (2007) 18 études Réduit l’intérêt pour le dépistage et du recours au dépistage (RR= 0,88, environ 6% en valeur absolue) Augmente le recours à l’attente attentive comme traitement Augmente le confort décisionnel

Risque d’avoir un diagnostic et de mourir du cancer de la prostate Société canadienne du cancer 2009

Ce qu’est le dépistage

Le test de dépistage +

Ceci n’est pas le but du dépistage Bénéfices potentiels Ceci n’est pas le but du dépistage

Le but n’est pas de trouver les cancers! US Preventive Services Task Force, 2008

130 70 NOTES:

26 23 NOTES:

Le sur-diagnostic du cancer de la prostate Nouveaux cas de cancer de la prostate et décès, Etats-Unis, 1973-2000 (et 2007). 168 100 Au canada 2007 120 et 24 1980 75 25 30 28 2007

US Preventive Services Task Force, 2008 Preuve = essai clinique randomisé US Preventive Services Task Force, 2008

Bénéfices potentiels Bénéfice potentiel modeste Pas de benéfice si moins de 10 ans à vivre

Les preuves de bénéfices Études Suivi (ans) Décès par ca prostate (/1000) Risque de biais Dépisté Non dépisté Différence Québec 99 11 5 Haut Norrköping 04 15 13 PLCO 09 10 2,7 2,4 +0,3 (NS) ERSPC 09 9 3,5 4,1 -0,6 (p=0,04) Göteborg 10 14 -4 (IC 95% 2 à 6) Djulbegovic 10 Méta-analyse 7 8 -1 (IC 95% -2 à 1) 20% de réduction relative du risque (RR= 0,80) NNS=1410 50% de réduction relative du risque (RR= 0,50) NNS=293

Risque cumulatif de décès par Ca prostate dans l’étude de Göteborg                                                                                Hugosson et al, Lancet 2010

Les preuves de bénéfices: projection avec hypothèses optimales Risque familial Aucun Un membre Deux membres Décès par ca prostate évités (/1000) à 10 ans si APS annuel débuté à:  40 ans 0,004 0,01 0,03 50 ans 0,1 0,2 0,6 60 ans 1 2 3 Décès à 85 ans par ca prostate évités (/1000) si APS annuel débuté à: 4 9 5 de 4/1000 à 3/1000 Howard et al 2009 selon les données de ERSPC

Risques potentiels être rassuré à tort (faux –) être inquiété à tort (faux +) être très inquiété et traité à tort (« faux » vrai +)

Trouve-t-on tous les cancers de la prostate grâce à l’APS? Vous avez fait un APS à 100 hommes de 60-70 ans au cours des sept dernières années. Vous avez considéré qu’un APS en haut de 4 ng/mL était positif. Vous avez trouvez 5 cancers de la prostate. Combien en avez-vous manquez? 1 2 5 12 17 Prévalence de cancer: 22%! Sensibilité: 21%!  Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005

Les risques potentiels 2. The proportion of clinically significant prostate cancer detected with PSA is unknown. Il n’y a actuellement aucun consensus sur ce qui est ou non un cancer de la prostate significatif sur le plan clinique… Tant détecté que non détecté Prostate-Specific Antigen Best Practice Statement: 2009 Update. American Urological Association

Les risques: Faux - 30% à 60% des hommes entre 50 et 80 ans! Labrecque et al 2007

Aucun seuil d’APS ne permet d’exclure un cancer de la prostate Prostate Cancer Prevention Trial, JAMA 2005

Répartition de 540 cas et 1034 témoins selon dosage d’APS Sensibilité 44% Spécificité 92% à 4 ng/mL Holmstrom, B. et al. BMJ 2009;339:b3537

Fréquence projetée des cancers d’intervalle avec dépistage annuel APS annuel Risque familial Aucun Un membre Deux membres Cancer de la prostate diagnostiqué (/1000) en 10 ans si débuté à : 40 ans 0,5 1,3 3 50 ans 10 24 47 60 ans 53 129 249 Cancer de la prostate diagnostiqué entre les dépistages (/1000) en 10 ans si débuté à: 0,2 0,7 1 4 11 21 25 60 115 Ratio ~ 1:1 mais ~ 1:2 ERSPC ~ 1:4 Göteborg Howard et al 2009

Les risques: Faux +

Les risques: Faux + USPSTF (2008)

Fréquence projetée de biopsies et de dépistage faux positifs APS annuel Risque familial Aucun Un membre Deux membres Biopsies dues à un dépistage (/1000) en 10 ans si débuté à : 40 ans 1,2 3 6 50 ans 22 54 107 60 ans 115 281 543 Absence de cancer à la biopsie (/1000) en 10 ans si débuté à : 0,9 2 5 16 41 81 87 212 409 Complications 10% Complications graves 1% Faux + 76% Howard et al 2009

Risque de cancer de la prostate détectable selon les résultats du dépistage « Classiquement » validité du TR/APS: sensibilité 87%, spécificité 83% avec APS au seuil de 4 ng/mL Probabilité de cancer (4%) 2% Collège des médecins du Québec 1998

Risque à vie de diagnostic de Ca prostate ou de métastases de Ca prostate selon l’APS à 60 ans 60% 30% Fig 1 Lifetime risk of clinically diagnosed prostate cancer or prostate cancer metastasis. Shaded region represents population based distribution of prostate specific antigen. Curves for risk of death from prostate cancer nearly overlap with curves for prostate cancer metastasis and are not shown Vickers AJ et al. BMJ 2010 ©2010 by British Medical Journal Pulishing Group

Réduire les faux – et +? Ajustement du seuil selon l’âge 40-49 ans 2,5 ng/ml 50-59 ans 3,5 ng/ml 60-69 ans 4,5 ng/ml 70+ ans 6,5 ng/ml Temps de doublement de l’APS Vitesse d’augmentation de l’APS > 0,4 à 0,75ng/mL/an Densité de l’APS (APS/taille de la prostate) APS complexe Ratio APS libre/APS total Ratio élevé (>0,25): HBP Ratio bas: cancer …il n’y a pas de consensus sur l’utilisation de ces différentes modalités. AUA 2009

Risque cumulatif de décès par Ca prostate selon l’APS à 60 ans 70% 85% Fig 4 Lorenz curve for death from prostate cancer: x axis shows percentage of population with prostate specific antigen (PSA) above indicated concentrations, hence percentages run from 100 down to 0; y axis shows number of events that would be included (or missed) if we consider only men with prostate specific antigen above any given concentration Vickers AJ et al. BMJ 2010 ©2010 by British Medical Journal Pulishing Group

Les risques: “Faux” vrai + Risque de décès cardio-vasculaire RR 2,8-11 à 1 semaine et 1,3-1,9 à 1 an Risque de suicide RR 8,4 à 1 semaine et 2,6 à 1 an Plus élevé < 54 ans Fall et al 2009

L’incertitude

Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial (-) Être inquiété à tort 115 biopsies de plus 12 complications 87 faux + Être traité à tort 30 Dx et Rx de plus 15 complications (+) 1 vie allongée Être rassuré (?) 947 sans cancer identifié 25 cancers d’intervalle

Résultat « net » du dépistage annuel du cancer de la prostate pendant 10 ans chez 1000 hommes de 60 ans sans antécédent familial (-) Être inquiété à tort 115 biopsies de plus 12 complications 87 faux + Être traité à tort 30 Dx et Rx de plus 15 complications (+) 1 vie allongée Être rassuré (?) 947 sans cancer identifié 25 cancers d’intervalle

Qu’est-ce que vous en avez retenu? Jean-Claude, avez-vous l’impression d’avoir bien compris ce dont je viens de vous parler? De prendre un petite chance de guérir plus vite De ne pas courir le petit risque d’avoir des effets secondaires

Favoriser la participation active du patient à la prise de décision

L’information seule est insuffisante pour prendre une décision! Copyright ©2002 BMJ Publishing Group Ltd. Haynes, R B. et al. BMJ 2002;324:1350 Evidence does not make decisions, people do

Rechercher les valeurs et préférences du patient

Qu’est-ce qui est le plus important pour vous ? Avez-vous le sentiment d’avoir toute l’information sur les bons et les moins bons côtés du dépistage?  Qu’est-ce qui est le plus important pour vous ? Augmenter un peu vos chances d’allonger votre vie grâce au dépistage ou ne pas courir le risque d’avoir les complications dont je vous ai parlé et qui sont dues au dépistage? De prendre un petite chance de guérir plus vite De ne pas courir le petit risque d’avoir des effets secondaires

Êtes-vous certain que c’est ce qui est le plus important pour vous? Est-ce qu’il y a d’autres choses importantes pour vous qui vous inciteraient à faire ou à ne pas faire le dépistage?  Êtes-vous certain que c’est ce qui est le plus important pour vous? De prendre un petite chance de guérir plus vite De ne pas courir le petit risque d’avoir des effets secondaires

S’assurer que le patient est confortable avec sa décision De manière plus générale, la population comme les professionnels de la santé ont tendance à surévaluer les bénéfices réels qu’on peut attendre du dépistage.

Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.) OUI NON Ne sais pas Je suis certain/e du meilleur choix pour moi. 2) J’ai le sentiment d’avoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles. 3) J’ai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles. 4) J’ai tout le soutien dont j’ai besoin pour faire mon choix. S. ûr(e) de moi… U. tilité de l’information… R. isques et bénéfices à balancer… Voici l’échelle de conflit décisionnel version clinique proposée par la dre O’Connor afin d’établir si l’individu au centre de la décision est bel et bien confortable avec la décision ( soit la mesure de résultats principale) E. ncouragement et soutien des autres… O’Connor et Légaré 2006

Avez-vous le sentiment de pouvoir prendre une décision maintenant? Désirez-vous y réfléchir un peu et qu’on en reparle? Êtes-vous certain de votre décision? Avez-vous le sentiment que vos proches seront d’accord avec votre décision? De prendre un petite chance de guérir plus vite De ne pas courir le petit risque d’avoir des effets secondaires

Les 4 étapes pour intégrer la prise de décision partagée en pratique Initier un processus de décision partagée Partager de façon claire et balancée les informations pertinentes Favoriser la participation active du patient à la prise de décision S’assurer que le patient est confortable avec sa décision