La drépanocytose en pédiatrie DR ANNE BOUTEMY

Physiopathologie État normal: Hb AA Hématies discoïdes biconcaves Globules rouges petits souples déformables

Physiopathologie Mutation génétique gène de la chaîne β l’Hb: 6 Glu  Val Hb A  HbS Modification des propriétés physico-chimiques Hb Falciformation en condition d’hypoxie Fragile rigide gros

Physiopathologie Anomalie de l’hémoglobine Atteinte erythrocytaire Vasculopathie ? Hémoglobinopathie? Anomalie de l’hémoglobine Atteinte erythrocytaire Fragilité et risque d’anémie Rigité Atteinte endothéliale

Epidémiologie

Hétérozygotie et avantage sélectif

Complications aigues… en pédiatrie Anémie Infection Crise vaso-occlusive Séquestration splénique aigue Accident vasculaire cérébral Priapisme Syndrome thoracique aigu Complications biliaires

Anémie aigue Accentuation aigue d’une anémie chronique… importance du taux Hb de base!!! Équilibre précaire fabrication médullaire/destruction périphérique Rupture de l’équilibre: augmentation de la destruction périphérique / diminution fabrication médullaire Causes variées Causes centrales Parvovirus B19 Carence martiale Infection virale / bactérienne Causes périphériques SSA Hyperhémolyse CVO STA Réticulocytose +++

Anémie aigue Transfusion Prudente Phénotypée toujours Indication parfois difficile Clinique? Biologique? Formelle parfois (SSA), discutable dans certaines circonstances (infections) Prudente Attention à l’augmentation top brutale du taux Hb, risque AVC Phénotypée toujours Objectif: remontée du taux Hb au taux de base

Séquestration splénique aigue Physiopathologie mal connue Étude SSA DREPA Séquestration brutale du contenu sanguin (hémties +++) dans la rate qui gonfle Associe Anémie aigue Thrombopénie / leucopénie Splénomégalie Traitement = transfusion urgente pour augmenter le taux Hb et diminuer le taux HbS Attention au relargage des hématies séquestrées Récidive fréquente après le premier épisode: prévention secondaire par programme transfusionnel puis splénectomie Objectif diminution taux HbS

Infections Asplénie rapide (avant 2 ans) secondaire au la microvasculopathie induite par les hématies falciformées Rate: organe important immunité innée Risque infectieux très augmenté Histoire naturelle: décès avant 5 ans d’une cause infectieuse Ischémie tissulaire facteur de risque majeur Pneumocoque Méningocoque Salmonelle Paludisme ORACILLINE VACCINS FIEVRE ATTENTION

Crise vaso-occlusive Falciformation des hématies induit phénomène ischémie macro-vasculaire Gravité liée à la douleur Traitement antalgique + hydratation Transfusion discutée pour abaisser le taux HbS Attention à L’infarctus osseux et ses conséquences: ONA L’ostéomyélite en cas de fièvre Récidive fréquente sur le même territoire

Accident vasculaire cérébral Vasculopathie cérébrale de constitution progressive secondaire aux lésions endothéliales Programme de prévention EDTC: vitesses de circulation Programme transfusionnel avec objectif HbS <30% Tout trouble neurologique aigu central chez un patient drépanocytaire = AVC jusqu’à preuve du contraire Transfusion urgente pour abaisser le taux HbS

Priapisme Fréquent: 2-6% garçons Urgent: au delà de 4 heures d’évolution risque de dysfonction erectile définitive Souvent précédé de priapisme aigu intermittent spontanément résolutif <3 heures: injection intra-caverneuse ETILEFRINE, +/- 2eme injection +/- drainage CC >3 heures: drainage CC puis injection ETILEFRINE Monitoring FC PA Échange transfusionnel HbS<30% Prévention secondaire ETILEFRINE PO 0.25 mkj en 2 prises

Syndrome thoracique aigu 1ère cause de mortalité > 3 ans Primitif ou secondaire à CVO Tout événement intra thoracique: Polypnée, Douleur thoracique, anomalies auscultatoires RP anormale Infection => Hypoxémie tissulaire => Falciformation => infarctus pulmonaire => SDRA Echange transfusionnel Hydratation Antalgie Antibiothérapie O2 qsp SaO2> 95% Spirométrie incitative +/- beta2+ Recherche FdR HYDREA

Complications chroniques… à l’âge adulte? Vasculopathie cérébrale Atteinte rénale: Tubulaire: énurésie, carcinome Glomérulaire : protéinurie, insuffisance rénale Atteinte cardiaque: Insuffisance cardiaque gauche HTAP Atteinte gonadique Atteinte vésiculaire: lithiases biliaires

Atteinte cardiaque L’apanage des adultes? 10 à 30% HVG ou IVG Anémie chronique Dilatation et insuffisance cardiaque gauche Mycardiopathie ischémique Chronique avec atteinte de la microcirculation CPC HTAP 30% de la population adulte drépanocytaire Mortalité accrue 20% à 3 ans Dépistage annuel echocardiographie Taille et fonction VG PAP

Atteinte rénale Atteinte tubulaire Nécrose papillaire Trouble de concentration des urines, énurésie Nécrose papillaire Hu Carcinome médullaire Atteinte glomérulaire Vacsulopathie de la microcurculation Microalbuminurie => macroalbuminurie => IR MA 26% des enfants IR 21% des adultes Dépistage ECBU: Hu? Microalbuminurie / créat U Traitement HYDREA/ nephroprotection

Autres Atteintes Atteinte rétinienne Atteinte cutanée Grossesse Microvascularisation SC> SS Depistage annuel Traitement: laser Atteinte cutanée ulcères Grossesse Fertilité masculine

La drépanocytose… Une hemoglobinopathie? Anémie aigue… Une vascularite multi-viscérale? Atteinte cérébrale Atteinte cardiaque Atteinte rénale Atteinte ostéo-articulaire Atteinte gonadique Atteinte urologique Déficit immunitaire Lithiases biliaires …

Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-infectieuse Antibioprophylaxie quotidienne par peni G jusqu’à 6 ans et la disparition du portage pharyngée du pneumocoque ORACILLINE Vaccinations habituelle DTPCoqHib HVB avec suivi sérologique Pneumocoque: Pr 13 -> Pn23 / 3 ans Meningocoque / 3 ans Tout épisode de fièvre doit amener à consulter aux urgences ou l’enfant doit être examiné, avoir un bilan sang + radio de thorax et recevoir une ATB parentérale par C3G. Possession d’un thermomètre Savoir définir la fièvre

Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-anémique Supplémentation en folates SPECIAFOLDINE 2.5 ou 5mg/j 10 j par mois Dépister la carence martiale Mais point trop n’en faut! Éduquer la famille aux signes d’anémie Ictère Paleur conjonctivale et palmoplantaire Tranfusion Savoir poser l’indication, parfois difficile Hb cible = Hb de base, risque AVC

Les traitements disponibles: prophylaxie et thérapeutique anti-douloureuse Hydratation abondante Antalgiques de première ligne Paracétamol + AINS Antalgique de seconde ligne en cas d’échec à 60 min Codéine ou tramadol Savoir consulter aux urgences pour traitement IV Attention à la constipation aux morphiniques Parents réticents… Pas d’AINS dans les douleur abdo

L’ordonnance du drépanocytaire ORACILLINE 50 000 à 100 000 UI/kg/j en 2 prises SPECIAFOLDINE 5mg par jour 10 fois par mois Vitamine D Vaccins PARACETAMOL Si dl IBUPROFENE 7mg/kg/8h si dl malgré paracétamol Pas ibuprofène si dl abdominale CODEINE Si dl malgré paracétamol + AINS SPASFON Dl abdo Consulter aux urgences si dl persiste à la maison

Programme de dépistage des complications pour permettre une intervention thérapeutique précoce EDTC: vasculopathie cérébrale? Programme transfusionnel Bilan urinaire: atteinte tubulaire? Protéinurie glomérulaire? IEC ou HYDREA? Échocardiographie: insuffisance cardiaque? HTAP? Traitements spécifique et suivi spécialisé Échographie abdominale: lithiases biliaires? Cholecystectomie Radio du bassin: atteinte des têtes fémorale? Suivi et intervention orthopédique FO et angiographie rétinienne: rétinopathie drépanocytaire? Photocoagulation laser

Intensification thérapeutique Programme transfusionnel HYDREA Objectif: dilution HbS Indications Efficacité Effets indésirables Objectif: augmentation taux HbF Indications Efficacité Effets indesirables

Conclusion Maladie complexe Atteintes multiviscérales Aigues et chroniques Graves et handicapantes Contexte sociofamilial difficile Contexte psychologique difficile Intervention thérapeutique précoce qui modifie l’évolution de la maladie Existence d’un dépistage néonatal: meilleur acceptation? Possibilité de depister les compications… Pour mieux les traiter

Pour nous pédiatres… Situations médicales et familiales riches et complexes Savoir prévenir et dépister les complications afin de permettre au patient d’arriver à l’âge adulte sans atteinte viscérale handicapante Savoir intégrer les familles au projet thérapeutique et les éduquer pour que cette maladie devienne la leur Parfois difficile… … toujours passionnant!