Obésité et contrôle des voies aériennes supérieures au bloc opératoire Dr X.Combes;SAMU 94

Obésité et contrôle des voies aériennes supérieures au bloc opératoire Dr X.Combes;SAMU 94

Björntorp, Lancet 1997

En France …… 2001 2020

Modifications physiologiques liées à l’obésité Augmentation des besoins en oxygène Diminution des réserves en oxygène Modification des volumes de distribution et du métabolisme de différents agents de sédation Modifications anatomiques des VAS

Augmentation de la VO2 Métabolisme de base du tissu adipeux en excès Débit sanguin du tissu graisseux : 5-10ml/100g/min Augmentation du travail des muscles de posture Augmentation du travail respiratoire

Impact de l’obésité sur le coût énergétique de la ventilation Kress JP Am J Respir Crit Care Med. 1999

Diminution des réserves en oxygène Compartiments FiO2 = 0,21 FiO2 = 1 Poumons 630 2850 Sang : Plasma 7 45 Globules 798 804 Myoglobine 200 200 Tissu interstitiel 25 160 Total des réserves 1650 4059 dont mobilisable 1425 3699

Obésité Volume courant Volume de fermeture Volume de réserve expiratoire Capacité résiduelle fonctionnelle Volume résiduel

Préoxygénation et obésité Bertoud MC, British Journal of Anaesthesia 1991

Modification des volumes de distribution et du métabolisme de différents agents de sédation Augmentation du volume de distribution Augmentation de la masse grasse Augmentation du volume sanguin Augmentation de la taille des organes richement vascularisés Augmentation de la clearance rénale Augmentation des concentrations d’a1-glycoprotéines acides

Succinylcholine Volume de distribution Activité des pseudocholinestérases plasmatiques Dose en fonction du poids réel

Modifications anatomiques des voies aériennes supérieures Réduction du calibre pharyngé chez l’obèse En IRM : infiltration graisseuse dans les parois latérales du pharynx Trouble dynamique de la compliance pharyngée : collapsabilité augmentée

Ventilation au masque plus difficile chez l’obèse Langeron, Anesthesiology 2000

L’intubation difficile est elle plus difficile chez les patients obèses ? Non pour certains Brodsky JB,, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg 2002. Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care 1993. Oui pour d’autres…. Benumof JL. Management of the difficult adult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991. Wilson ME,et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988

Pourquoi l’intubation pourrait elle être elle plus difficile chez l’obèse? Cou court Diminution du calibre pharyngé Collapsabilité des VAS Moins bon angle de vision

Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in Lean Patients IDS Sujets minces (IMC <30kg/m2) Sujets obèses (IMC >35kg/m2) 62 % 43 % * > 1 et < 5 36 % 41 % > 5 2 % 16 % * * P < 0.001 Juvin, P. Anesthesia & Analgesia. 2003

Donc…. Préoxygénation peu efficace Ventilation au masque difficile Intubation plus difficile au bloc opératoire

Et en médecine d’urgence ??

VAS et obesité en medecine d’urgence Laryngoscopie Ventilation au masque Préoxygenation Interaction patient-opérateur contraignante Difficiles

Obésité et médecine d’urgence 1442 patients intubés en préhospitalier 640 patients en ACR 802 patients en ACS 96% des patients en ACS intubés sous ISR 7% d’intubation difficile ( IDS > 5) 1 intubation impossible Jabre et col, SFAR 2003

Facteurs associés l’intubation difficille Antécédents ORL p < 0.003 IMC > 30 p < 0.02 Traumatisme maxilliofacial p < 0.05 Opérateur ( Iade/Urgentiste/Anesthesiste) NS ACR vs ACS NS Jabre et col, SFAR 2003

Stratégie de prise en charge des VAS En cas de chirurgie programmée Intubation vigile / AG En urgence Algorithmes Techniques alternatives

Faut-il faire une fibroscopie vigile à tous les patients obèses que l’on doit intuber? Attitude souvent recommandée dans les articles généraux Dans toutes les études cliniques ayant trait à l’anesthésie de l’obèse, l’intubation se fait sous anesthésie générale Que faire?

En cas d’anesthésie générale Préoxygénation correcte Induction à séquence rapide Propofol Succinylcholine Alfentanil/rémifentanil Techniques alternatives immédiatement disponibles

Randomized Study Comparing the “Sniffing Position” with Simple Head Extension for Laryngoscopic View in Elective Surgery Patients F.Adnet; Anesthesiology. 2001

Techniques proposés en cas de difficultés d’intubation survenant chez l’obèse Les stylets lumineux : très peu performant Hung OR, Anesth & Analg 1995 Weiss FR, J Oral Maxillofac Surg 1989 Laryngoscopes spéciaux : cas rapportés Cohn, Anesth Analg 1995 Mandrin de Macinthosh

Masque laryngé Fastrach Utile en cas de difficultés d’intubation Utile en cas de difficultés de ventilation Conçu à partir de données anatomiques de patients de morphologie normale

Primary Airway Management Technique using the ILMA in Morbidly Obese and Lean Patients: A Comparative Study 50 patients obéses ( IMC : 42 kg.m-2) 50 patients minces ( IMC : 27 kg.m-2) Induction d’une anesthésie générale Insertion du Fastrach, ventilation et intubation à travers le Fastrach. Combes et col, ASA 2003

- Ventilation through the ILMA - Tracheal Intubation 100 % 96 % 100% Obese (n=50) Lean Success rate : - Ventilation through the ILMA - Tracheal Intubation 100 % 96 % 100% 94% Number of failed attempts: -ILMA Insertion Number of patients requiring: - Airway Adjusting -Manoeuvres - Blind tracheal access 5 13 14 7 22* 27* Airway Management: -Overall Difficulty Scale (VAS: 0-100) Median (IQR 25%-75%) -Duration (s) Mean (SD) 29 (10,40) 160 (51) 38 (15,60) 187 (114) * P< 0.05 versus Obese

Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. 118 patients obèses morbides Poids : 125 ± 17 kg; IMC : 45 ± 5 kg/m2 96 % de patients intubés par le Fastrach Durée d’insertion du Fastrach : 35 s Durée pour l’intubation : 120 s Frappier J; Aneth Analg 2003

Obèse et bougie d’Eschmann 1442 patients intubés en PH 41 patients intubés avec une bougie d’Eschmann 7 obèses morbides 5 succès Jabre et col,Am J Emerg med, (in press)

Un Exemple : 130 kg / 170cm; ACR, ID, Cormack 4, intubé avec une bougie d’Eschmann

Prehospital rescue oxygenation and tracheal intubation with the Intubating Laryngeal Mask Airway in a morbidly obese patient Patiente obèse :165 cm pour 118 kg Échec de laryngoscopie standard Échec de laryngoscopie assistée de la bougie d’Eschmann ILMA taille 4 Succès au 1er essai X.Combes; Ann Emerg Med, 2004

En pratique en médecine d’urgence, en cas d’obésité morbide S’attendre à de grandes difficultés de contrôle des VAS La désaturation arrive très vite Préparer les techniques alternatives (ILMA) Induction en séquence rapide

Conclusion Les VAS des obèses sont particulières Diminution de calibre Compliance anormale Les obèses ont une VO2 élevée et peu de réserves en oxygène Prise en charge des VAS difficile et à risques