Les cancers de la thyroïde par Dr Diego Bellabarba Prof. Titulaire Service d’endocrinologie Département de médecine Faculté de médecine et des sciences de la santé et CHUS Sherbrooke

Caractéristiques d’un cancer de la thyroïde Tumeur qui se présente comme un nodule dans le corps de la thyroïde Seule tumeur endocrinienne qui peut être facilement palpée Facile d’accès pour le diagnostique et le traitement Croissance lente et indolore

Prévalence des nodules thyroïdiens Palpation : 4-7% - Minimum 1.5 cm Échographie : 50% - Quelque millimètre Autopsie : 50% - 0,5 – 1 cm 50% des patients avec un seule nodule palpable ont, à l’échographie, un autre ou plusieurs nodules

Maladie de la thyroïde se présentant par un nodule thyroïdien Nodules et kystes colloïdes Goitres multinodulaires Thyroïdites auto-immune Thyroïdite subaiguë Hémiagénésie de la glande Adénome ou kyste de la parathyroïde Ces maladies causent 95% des nodules

Terminologie Follicule : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de cellules dites folliculaires disposées en cercle Colloïde : Substance qui est à l’intérieur du follicule Goitre: Augmentation diffuse du volume de la thyroïde Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou plusieurs nodules (Multinodulaire) Thyroïdite : maladie inflammatoire qui cause souvent une hypothyroïdie. Peut être d’origine auto-immune, virale ou bactérienne Hémiagénésie: Développement d’une seule moitié de la thyroïde Adénome : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires Carcinome : Cancer qui origine des cellules épithéliales

Terminologie Types de cancers Papillaire : Formé par des papilles – amas de cellules disposées en ligne avec des excroissances Folliculaire : Formé des follicules et des cellules folliculaires Médullaire : Formé des cellules C, un autre type de cellules de la thyroïde Anaplasique : Formé des cellules anormales qui remplacent la structure de la thyroïde Lymphome : Formé des cellules du système lymphatique

Tumeurs de la thyroïde Bénignes Adénomes folliculaires Malignes Carcinome papillaire (Différencié) 85% Carcinome folliculaire (Différencié) 11% Carcinome médullaire(Cellule C) 2% Carcinome anaplasique (Indifférencié) 0.8% Haute mortalité Lymphome et autres tumeurs 1.2% Incidence : 5% de tous les nodules

Éléments cliniques d’un nodule suggérant un carcinome de la thyroïde Accroissement rapide Antécédents familiaux d’un cancer thyroïdien Antécédents d’irradiation cervicale Age (<20 ans ou >70 ans) Présence de ganglions cervicaux hypertrophiés Symptômes de compression cervicale (Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor) Nodule très dur et adhérant aux tissus voisins

Exploration biologique des nodules thyroïdiens Tests de la fonction thyroïdienne. Dosages hormonaux qui servent pour dépister une dysfonction glandulaire Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui servent pour diagnostiquer les cas de thyroïdite auto-immune Ces tests sont normaux dans la grande majorité des carcinomes thyroïdiens Ils sont la responsabilité du MD de famille

Techniques d’imagerie Échographie : Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut révéler certains aspects (Marge irrégulière, augmentation de la vascularisation, calcifications) qui font augmenter la suspicion de malignité ou la diminuer (Kyste) Échographie pour guider la cytoponction À faire quand le nodule est trop petit ou situé dans une position qui rend la technique habituelle difficile ou impossible Scintigraphie Utile seulement dans les cas des nodules hyperfonctionnels qui sont rarement malins

Échographie d’un nodule solide

Échographie d’un nodule kystique

Échographie au doppler en couleur

Cytoponction du nodule La technique principale utilisée pour faire un diagnostique préopératoire du nodule et éviter des chirurgies inutiles dans 95% des cas Permet de diagnostiquer la structure d’un nodule avec une sensibilité, spécificité et précision qui varient entre 70 et 100%. Faux négatif ou positif sont rares Ces résultats dépendent de l’expérience de l’opérateur et surtout de celle du cytologiste qui doit décider de la qualité du prélèvement

Préparation des lames pour la cytologie

Description des résultats Echantillon inadéquat : Absence ou nombre insuffisant des cellules pour faire un diagnostique Nodule bénin: Nodule colloïde ou kyste Lésion folliculaire : diagnostique indéterminé. Peut être un adénome ou un carcinome folliculaire. Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie, car environ 15% sont des carcinomes Suspicion de malignité Echantillon nettement malin

Adénome folliculaire

Cytologie (G) et histologie (D) d’un carcinome folliculaire

Cytologie (G) et Histologie (D) d’un carcinome papillaire

Thérapie des carcinomes thyroïdiens Thyroïdectomie totale d’emblé ou en deux temps si le diagnostique est fait après l’examen histologique de la tumeur Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel et éventuellement des métastases déjà présentes par l’administration d’iode radioactif (131I) en dose de 150-200 mCi Le 131I n’est pas administré dans le cas de carcinome médullaire ou anaplasique. Ces tumeurs sont résistantes à cette thérapie

Préparation à la thérapie au 131I Doit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomie Informer le patient d’éviter des médicaments contenant de l’iode et des aliments riches en iode. S’assurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit assez élevé à 30-40 mUi/L (N= 0.3-3.5) Éviter que le patient devient franchement hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et traiter une fois la cible rejointe Utiliser chaque fois qu’il est possible L’administration du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine recombinant, préparée par génie génétique.

Complication de la thérapie au 131I Sialoadénite : Inflammation des glandes salivaires car elles captent le 131I Syndromes cérébraux s’il y a des métastases dans le cerveau Infertilité : Chez la femme : Aménorrhée temporaire, irrégularités menstruelles, augmentation de fausses couches pendant la première année post-traitement (4-20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. On recommande d’éviter la grossesse au moins dans les 6 mois suivant le traitement Chez l’homme : Diminution temporaire de la spermatogenèse

Suivi des patients après les traitements Faire une pancartographie au 131I 6-12 mois après le traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les métastases ont été détruits Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4) La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des éventuels résidus tumoraux Assurer le suivi à long terme pour la recherche d’éventuelles métastases Se préoccuper de la qualité de vie du patient

Recherche des métastases Dosage de la thyroglobuline sérique. Il s’agit d’une protéine synthétisée seulement par les cellules folliculaires Un taux qui est plus haut que 0 indique la présence de métastases Détection des métastases par l’échographie, la pancartographie au 131I ou par la tomographie par émission des positrons (TEP) si la pancartographie est négative

Suivi d’un cancer thyroïdien A Scintigraphie; B TEP; C TEP + Tomographie

Traitement des métastases Si les métastases sont évidentes à la pancartographie, on administre une autre dose de 131I, qui peut être répétée 6 fois Si les métastases sont évidentes seulement au TEP ou à l’échographie on peut toujours les traiter à l’aveugle avec le 131I, par une ablation chirurgicale ou en utilisant un médicament expérimental Environ 10% des métastases sont résistantes au 131I et dépendant de la nature de la tumeur et leur localisation nécessitent des traitements expérimentaux

Statistiques Augmentation de l’incidence (3% par année) Mortalité diminuée Récidives fréquentes

Changement de la mortalité et de l’incidence aux EUA

Survie des carcinomes papillaires

Carcinomes différenciés Pourcentage des récidives selon le traitement donné après la thyroïdectomie

Carcinome médullaire

Microcarcinomes Carcinomes habituellement de type papillaire qui mesurent ≤ 1cm Nanocarcinome ≤1mm

Incidence des cancer thyroïdien et des microcarcinomes papillaires au EUA

Métastases ganglionnaires et récidives locales dans 5607 cas de microcarcinome papillaire

Métastases à distance dans 5607 cas de microcarcinoma papillaire

Mortalité dans 5607 cas de microcarcinome papillaire

Carcinome thyroïdien chez l’enfant Tumeurs plutôt rare 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA entre 1973 et 1987 Facteurs prédisposants : Radiation, antécédents familiaux Expérience de Tchernobyl : Augmentation x 30 de l’incidence et d’un type histologique très agressif Pronostique : Meilleur que chez les adultes – Survie de >95% sur des périodes de 15-20 ans

Perspectives de recherche Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la thérapie habituelle Cibles thérapeutiques Augmentation de la captation du 131I Inhibition de l’angiogenèse Inhibition de certaines substances intracellulaires qui favorisent la réplication des cellules tumorales Développement de médicaments cytotoxiques ciblés Développement de médicaments qui feraient diminuer la résistance à la chimiothérapie

Conclusions La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente et bénigne et une basse mortalité Le moyens diagnostiques et les traitements disponibles nous permettent d’obtenir de très bon résultats Cependant il reste un 10% de patients pour lequel le défi est grand, vu que présentement nous avons peu à offrir Ce défi risque de devenir encore plus important avec l’augmentation de l’incidence de ces cancers

Bibliographie Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall-Taylor P PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID CANCER – A MULTIDISCIPLINARY APPROACH Springer 2006 Surveillance, Epidemiology & End Results (SEER) Program (1973-2003), Nat Cancer Inst 2004

Complications de la thyroïdectomie Hémorragie qui cause une dyspnée et du stridor Lésion du nerf laryngé : 2% Hypoparathyroïdie : Temporaire 30% Permanent 2-10% Traitement avec Calcium et Vitamine D

Scintigraphie d’un nodule hyperfonctionnel