Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez l’enfant.

Laparoscopie: indications diagnostique : exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - canal artériel, atrésie œsophage - ovaires

Laparoscopie : + et - (+) petite(s) cicatrice(s) convalescence + rapide moins de douleur postopératoire ? (-)* répercussions physiologiques - mal connues - mal évaluées par le monitorage * nouvelles situations critiques

Plan conséquences physiologiques le principal risque ajouté : l’embolie gazeuse contre-indications médicales prise en charge anesthésique nouvelles situations critiques

Conséquences physiologiques modèle = insufflation intrapéritonéale (1)  de pression intraabdominale (PIA) (2) absorption de CO2 exogène (3) position particulière de l’enfant  insufflation rétropéritonéale  insufflation intrathoracique  insufflation vésicale

Augmentation de PIA : effets respiratoires 1) déplacement céphalique du diaphragme  compliance thoracique  capacité résid fonctionnelle  atélectasies et modifications V/Q 2)  pression inspiratoire   fuite (si pas de ballonnet) et  Vt  PETCO2 & modification PaCO2 – PETCO2

Porc : PIA à 10 mmHg avec CO2 ou He (JPS 1996; 31: 297-300) CO2 base CO2 10 He base He  10 paO2 261  49 189  33 266  30 212  21 paCO2 35.0  1 57.9  6 32.8  1 43.5  4 PETCO2 29.0  2 47.2  5 27.8  5 36.8  3 PVC 3.0  1.7 4.7  1.5 2.7 1.5 6.7 1.5 pIVC 5.2  1 12.5  1 4.8  1 13.0  2

Modifications chez nourrissons (Paediatr Anaesth 2003; 13: 785-9)

Augmentation de PIA : effets hémodynamiques modèle : porc ? humain ? enfant ? n ? gaz : CO2, air, He.. ? normocapnie ? agents anesthésiques ? technique de mesure ? effets systémiques effets régionaux : vaisseaux splanchniques, cerveau

Augmentation de PIA: hémodynamique hémodynamique systémique: PIA < PVC (6-10 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque PIA > PVC (12 mmHg) :  retour veineux   Débit cardiaque  résistances systémiques … si CO2  vasopressine, Népi … si CO2

Augmentation de PIA: hémodynamique - = PVC faussement élevée !  hypovolémie =  DC à PIA + basse études cliniques difficiles à comparer

n âge tech PIA Ventil N2O CI TAm R périph rem Gueugniaud 1998 12 0,5-2,5 doppler 10  +   après 5min Sakka 2000 8 2-6 TEE PEP 5 Gentili 2000 20 2-11 écho = -  ? De Waal 2003 13 0,6-2,5 Bio-impé 5 ? Hypocapnie pré Huettemann 2003

Augmentation de PIA: hémodynamique hémodynamique régionale : Vx splanchniques si PIA < 10 mmHg et si CO2 réponse biphasique : « plateau » après 5-10 min et hyperémie splanchnique modérée - si PIA > 12 mmHg *  flux sanguin rénal   débit urinaire *  débit dans vaisseaux splanchniques si  flux portal : compensation art hépatique? ( flux veines sus-hépatiques)

PIA et flux splanchnique (Anesthesiology 1998; 89: 475-82)

Augmentation de PIA: hémodynamique pression intracrânienne - diminution du drainage veineux cérébral car  pression thoracique -  volume sanguin cérébral -  vélocité artères cérébrales  si  compliance cérébrale !

Laparoscopie et dérivation V-P ? pas de risque de transmission rétrograde de  pression abdominale drain fonctionnel avant l’opération? 3) drain fonctionnel pendant l’opération: - écoulement libre de LCR - monitorage PIC p ex doppler transcrânien 4) surveillance neurologique post-op

Absorption du CO2 1) varie selon pression d’insufflation : modèle du cochon (Anesthesiology 1994; 80: 129-36) * si < 10 mmHg : absorption CO2  avec pression d’insufflation (recrutement) * si > 10 mmHg : absorption CO2 stable mais augmentation de l’espace mort ( PaCO2)

Excrétion de CO2 vs PIA

paCO2 vs PIA

Absorption du CO2 2) effets de l’ hypercapnie : systémique :  tonus sympathique  vasoconstriction,  TAS/d régionale : vasodilatation cfr vx mésenteriques  hyperémie si PIA basse

Absorption du CO2 3) hypertension portale :  absorption du CO2 (Anesth Analg 2002; 95: 1236-40) 4) une partie du CO2 est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédure  fonction respiratoire limitée !

Insufflation rétropéritonéale * avantages - moins de douleur postop ? - pas d’iléus - peu de répercussions respiratoires * si perforation péritoine :  PIA *  risque d’emphysème sous-cutané de capnothorax

Thoracoscopie soit exclusion d’un poumon - bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières soit insufflation thoracique de CO2 - faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques et absorption CO2 que laparoscopie * anesthésie: préserver vasoconstriction hypoxique réflexe (iso ou sévo < 1CAM)

Insufflation vésicale expérimentale trocars étanches dans la vessie absorption du CO2 ? reflux vers cavités rénales ? risque embolique ?

Laparoscopie en suspension

Laparoscopie en suspension pas de répercussions ventilatoires peu de modifications hémodynamiques systémiques et régionales - pas d’absorption de CO2 exogène pas de risque d’embolie de CO2 mais – espace de travail réduite (« tente ») - risque d’ischémie cutanée

Position de l’enfant tête vers le bas :  effets respiratoires de  PIA tête vers le haut :  effets hémodynamiques de  PIA décubitus latéral : problèmes V/Q décubitus ventral :  débit cardiaque

Position de l’enfant

Embolie de CO2 probablement fréquente mais sans répercussions cliniques modèle du porcelet où 0.6L/min iv CO2 : mortalité  avec p insufflation 0% si 5 mmHg  50% si 15 mmHg (Anesth Analg 2002; 94: 1182-7)

Embolie de CO2 « pression motrice » (BrJA 1997; 78: 570-5) = pression IA – p intravasculaire PIA > IV : collapsus vaisseau PIA < IV : saignement PIA  IV : bulles peuvent  veines puis soit dissolution rester bloquées  embolie à l’exsufflation !!

Embolie de CO2 : diagnostic * adulte :  initiale et transitoire de PETCO2 puis  PETCO2 et DC * porcelet  immédiate PETCO2 et DC * petit enfant ?

Embolie de CO2 : traitement * stop insufflation * inutile de placer en décub lat gauche en Trendelenburg * si VC en place : aspirer * si ArCa: MCE + adrénaline  morceler bulles *  embolie paradoxale si foramen ovale

Contre-indications médicales affection cardiaque - répercussions physiologiques sur DC - embolie paradoxale via shunt affection pulmonaire restrictive - surcharge en CO2 à éliminer diminution de compliance cérébrale antécédent de pneumothorax spontané trauma : volémie ? brèche vasculaire?

Mais … 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauche après Norwood modifié Anesth Analg 2005; 100: 1631-3 4 nourrissons avec hypoplasie cœur gauche après Norwood modifié âge 1 mois poids 3,1 – 3,8 kg Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg  pas de complications, durée 120 min

Monitorage habituel : ECG, TA, SpO2, PETCO2 pressions de ventilation , compliance (?) PaCO2 - PETCO2 : variable, pfs négative !  PTCCO2 pour évaluer PaCO2 + PETCO2 pour événement aigus patient fragile : échocardiographie TE

Chirurgie peu invasive … et accès minimal au patient

Anesthésie sonde endotrachéale à ballonnet vider l’estomac voie veineuse au membre sup atropine ? (>< réaction X à l’insufflation) ventilation contrôlée perfusion : maintenance + ? 20 mL/kg IV avant l’insufflation?

Anesthésie N2O ? : si FiN20 66%  33% dans gaz péritonéal 30 min après début d’insufflation  favorise la combustion si perforation intestinale ! (Anesthesiology 1993; 78: 875-9) curarisation ? au début positionnement progressif insufflation de gaz chauffé & humidifié

Anesthésie surveillance de pression d’insufflation ! - aussi basse que possible (< 8-10 mmHg)   brutale de pression si coagulateur gazeux est utilisé Argon = 4 L/min !

Vidéohypnose ….

Nouvelles situations critiques embolie de CO2 ( début et fin) ou de gaz coagulant intubation bronchique pneumothorax (« capnothorax »)  chirurgie oesophage emphysème sous-cutané hémorragie méconnue

Nouvelles situations critiques incidence ? AFAR 2003 R132 n = 156 1 – 16 ans (m = 12 ans) dans 17 centres 70% : appendicectomie complications : 12%  App 10% HH 40% respiratoires : 8 circulatoires : 4 chirurgicales : 7

Complications opératoires vs âge ? n = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kg J Pediatr Surg 2004; 39: 1838-41 pas de complications anesthésiques ? complications chirurgicales total : 9,7 >< 15,6 et 9,6 % fundoplicature : 5/15 >< 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X)

« Capnothorax »

Diagnostic différentiel capnothorax  PETCO2  Paw  SpO2 emphysème sous-cutané  PETCO2  Paw SpO2 intubation bronchique  PETCO2  Paw  SpO2

Soins post-operatoires douleur : - exsufflation du CO2 - infiltration des incisions cutanées - AINS >< douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR surveillance : - respiration : CO2 résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ?

Douleur post-opératoire * 2 études post-appendicectomie laparoscopie vs Mc Burney PCA nalbuphine : consommation = PCA piritramide : consommation  50% * notre expérience : douleur intense 24h

Conclusion mieux comprendre les répercussions physiologiques de l’insufflation du CO2 chez l’enfant monitorage non-invasif + fiable améliorer prise en charge de douleur