Imagerie non invasive des vaisseaux cervico-encéphaliques ARM – Angioscanner Objectifs Principe des différentes techniques Avantages et limites de chaque méthode Applications cliniques : Anévrisme JY GAUVRIT, X LECLERC 2009

ARM Angiographie non invasive Deux principes sans injection: TOF ou Contraste de phase avec injection de Gadolinium Deux principes création d’un signal du flux sanguin hypersignal suppression du signal des tissus stationnaires augmentation du contraste

ARM avec injection de Gadolinium raccourcissement du T1 dans le sang circulant augmentation du signal Séquences écho de gradient volumique 3D du signal des vaisseaux suppression des tissus stationnaires: contraste

ARM avec injection de Gadolinium Augmentation du signal synchronisation de l ’arrivée du Gadolinium avec la séquence calculer le temps de transit du gadolinium optimiser la séquence

ARM avec injection de Gadolinium Augmentation du contraste: suppression des tissus environnants TR et TE très court diminution du temps d’acquisition saturation des structures hyperT1 ( méthémoglobine )

ARM avec injection de Gadolinium Particularités de ces séquences orientation des coupes volume de coupes parallèles hauteur d ’exploration importante indépendant du flux: lent, rapide, turbulent

ARM avec injection de Gadolinium Utilisation des reconstructions MIP, SSD, VRT

ARM avec injection de Gadolinium Reconstructions

ARM - Gd Principe Echo de gradient 3D Séquences rapides (30 - 40 sec) Saturation des tissus (TR/TE courts) Injection gadolinium Raccourcissement T1 Hypersignal proportionnel Gd Image angiographiques (MIP)

ARM - Gd Technique Antenne vasculaire dédiée Acquisition plan coronal Injection 0.2 mL/Kg Fluoroscopie RM Lecture spiralée PF Reconstructions chaque carotide

ARM - Gd Avantages Confort pour le patient Bon contraste d’image Technique rapide Large volume d’exploration Peu d’artefacts de flux

ARM - Gd Limites Résolution spatiale Superpositions vasculaires Dégradation de l’image aux extrémités Patients obèses, cou court Pas d’étude dynamique

ARM avec injection de Gadolinium

ARM Temps de vol Time of Flight ( TOF) pondération T1 séquences en écho de gradient perpendiculaire au vaisseau entrée de coupe

ARM Temps de vol Paramètres d ’acquisition orientation des coupes: ! Perpendiculaire au vx épaisseur de coupes Paramètres de reconstructions 2D 3D: projections MIP

ARM Temps de vol 2D 3D

ARM Temps de vol Avantages Technique Confort du patient Time of flight (TOF) Effet d’entrée de coupe Acquisition axiale 3D Reconstructions MIP Avantages Confort du patient Pas d’injection Contraste coupes natives

ARM Temps de vol Limites Temps d’acquisition (3 – 4 min) Saturation incomplète des tissus (contraste passable) Artefacts de flux (flux lents, turbulences) Hypersignal des substances à T1 court (graisse, hématome)

ARM Temps de vol

ARM Temps de vol T1

ARM TOF

Contraste de Phase Technique Particularités Différences de phase entre protons en mouvement et protons stationnaires Pondération T2 Spin écho Particularités Application dans toutes les directions Sens du Flux Estimation de la vitesse

ARM Contraste de phase

ARM Contraste de phase

Angioscanner spiralé Technique Rotation continue du tube RX Déplacement simultané de la table Acquisition multicoupe Post-traitement

Acquisition Technique Scanner multibarrettes Acquisitions courtes < 15 sec Coupes infra millimetriques Reconstruction fines Injection: 60 à 80 ml – 3-4 ml/sec Synchronisation injection/acquisition

Acquisition Polygone de Willis Scanner multibarettes Centrage: C1 jusqu’au vertex Durée = 8 secondes Résolution ≈ 0.5mm 80 cc de produit de contraste Synchronisation injection/acquisition

Post-traitement Angioscanner MIP (maximum intensity projection) Projection dans un plan Voxel d’intensité maximal Volumique Ajustement contraste et opacité Imagerie en transparence

Post-traitement MIP (maximum intensity projection) Projection dans un plan Voxel d’intensité maximal Volumique Ajustement contraste et opacité Imagerie en transparence

Post-traitement MIP (maximum intensity projection) Projection dans un plan Voxel d’intensité maximal Volumique Ajustement contraste et opacité Imagerie en transparence

Scanner spiralé Avantages Acquisition très rapide (5-10 sec) Large volume Résolution spatiale élevée Peu ou pas d’artéfacts de flux Analyse des coupes natives

Scanner spiralé Limites et artéfacts Irradiation, Iode (non-invasif ?) Analyse difficile de certains segments Artéfacts (déglutition, implants) Guide du bon usage des examens imagerie médicale. Recommandations pour les professionnels de santé. Transposition de la directive Euratom 97/43 www.sfradiologie.org

Anévrisme: physiopathologie Collet Anévrisme Acquise Rupture de la média Sacciforme, < 1cm Facteurs de risque HTA, Tabac, Polykystose rénale Média Vaisseau porteur Les patients ou les familles vont vous demander si l’anévrisme est congénital; non

Anévrisme: topographie 40% Anévrismes multiples 20% AComA ACM 20% 30% AComP ACP AB 10% PICA

Angioscanner spiralé et Polygone Etude du polygone de Willis

Anévrysmes intracrâniens Angioscanner cérébral Rendu de Volume (VRT) Maximal Intensity Projection (MIP)

Interprétation des images Détection de l’anévrysme Localisation et orientation Morphologie du sac Rapport sac/collet Branches adjacentes VRT = Détection

Interprétation des images Détection de l’anévrysme Localisation et orientation Morphologie du sac Rapport sac/collet Branches adjacentes MIP = Mesures

Se/Sp angioscanner pour la détection anévrysmes intra-crâniens Résultats Se/Sp angioscanner pour la détection anévrysmes intra-crâniens Type de scanner Technique de post-traitement Taille et localisation de l’anévrysme Spasme associé Variable

Sensibilité/spécificité angioscanner Résultats Sensibilité/spécificité angioscanner 0.56 0.97 0.83 0.90 50 Dammert et al Neuroradiology, 2004 0.93 0.96 57 Tipper et al Clin Radiol, 2005 >3mm: Se = 1 0.81 1 0.89 82 Karamessini et al Eur J Radiol, 2004 >3mm: Se/Sp 0.99 179 Kangasniemi et al Neurosurgery, 2004 <4mm: Se 0.84 >4mm: Se 0.97 0.94 0.98 0.88 218 Teksam et al AJNR 2004 Remarques Sp Se Nb Publications 0.99 — VPP VPN

Clips Chirurgicaux 16 64

Clips Chirurgicaux 64

Anévrysmes intracrâniens Angioscanner opératoire Avantages Rapide, disponible Résolution spatiale Limites Artefacts, irradiation, iode Superpositions osseuses +++ Indications Bilan diagnostique HSA Décision

Anévrysmes intracrâniens ARM 3D TOF Rarement indiquée si HSA Accessibilité Installation du patient Temps d’acquisition Substances T1 court Intérêt pour le dépistage et le suivi Méthode non invasive Détection fiable des anévrysmes non rompus > 3 mm

Anévrysmes intracrâniens 3D TOF ARM-Gd

Anévrysmes intracrâniens ARM Gd Avantages Séquences rapides Pas d’artéfact de flux Saturation des tissus Limites Retour veineux Superpositions vasculaires Indications Suivi après embolisation Anévrysmes géants

Angioscanner: Anévrisme Imagerie Volumique (3D) ARM: Sans et Avec Angioscanner: Anévrisme Imagerie Volumique (3D) Angiographie: Post Traitement Reconstructions temps réel