Traitement du carcinome hépatocellulaire : peut on greffer au delà des critères de Milan? NON

Plan Données épidémiologiques Pénurie de greffons Données factuelles des études Conclusion

CHC: première indication de TH en France 35 30 25 % activité de TH 20 Cirrhose alcoolique : 23.9% 15 10 5 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Années

La pénurie en greffons hépatique s’accentue liée à une augmentation importante de Nx inscrits

La TH n’est proposée à une minorité de patients Traitement symptomatique 39% 39% 40 Traitement palliatif 33% Traitement curatif 28% 30 Malades % 16% 17% 20 11% 8,5% 8,5% 10 Chirurgie RF THO CEL CT Observatoire CHANG

Particularités épidémiologiques du CHC en France 1) Contexte de Cirrhose dans 75 à 80 % des cas 2) Sexe ratio de 6.6 3) Pic de fréquence 65-74 ans 4) Principale cause = alcool

La survie post-TH après 60 ans Données européennes ELTR

Augmentation de la durée moyenne de séjour en liste d’attente avant transplantation hépatique Agences de biomédecine, France, bilan 2010

Augmentation depuis 2008 du nombre de patients sur liste d’attente décédé avant TH Agences de biomédecine, France, bilan 2010

Amélioration des résultats grâce à l’application de critères de transplantabilité en France Survie sans récidive à 5 ans Tx de récidive cumulatif à 5 ans 1 77.0% 1 .8 .8 p<0.0001 53.9% .6 .6 Cum. Recurrence rate Cumulative TFS rate .4 .4 27.1% p<0.0001 .2 .2 11.0% 12 24 36 48 60 12 24 36 48 60 Time post-OLT (months) Time post-OLT (months) Période 1988-1998 Période 1999-2001 Données ABM Duvoux and coll

Amélioration significative des taux de survie à 3, 5 et 8 ans par application des critères de Milan 83/44 83/15 55/15 Critères de Milan : À 3 ans = 83% À 5 ans = 83% À 8 ans = 55% UCSF À 3 ans = 44% À 5 ans = 15% À 8ans = 15% P < 0.001 Jeremy R. Parfitt et al. Liver Transplantation, 2007

Le taux de survie en intention de traiter à 5 ans selon les critères UCSF est < 50% Graph 1 : taux de survie à 5 ans Milan+ = 60.1% UCSF+ Milan- = 45.6% (p<0.1) UCSF- Milan- =34.7% (p <0.0001) Decaens T et al. Liver Transplantation, 2006 F. Y. Yao et al. American Journal of Transplantation 2008

Baisse du taux de récidive après TH avec les critères de Milan Matteo Ravaioli et al. Liver Transplantation, 2004 Jeremy R. Parfitt et al. Liver Transplantation, 2007

Récidive plus précoce lorsque l’on greffe au-delà des critères de Milan Decaens T. et al. Liver Transplantation, 2006

Réduction du risque d’invasion vasculaire avec les critères de Milan Jeremy R. Parfitt et al. Liver Transplantation, 2007 Decaens T. et al. Liver Transplantation, 2006

UNE TAILLE TUMORALE > 5cm et UNE INVASION VASCULAIRE sont des FACTEURS DE RISQUE FORTS DE RECIDVE Jeremy R. Parfitt et al. Liver Transplantation, 2007

La présence d’une invasion vasculaire est responsable d’une réduction de la survie A. Khakhar et al. Transplantation Proceedings 2003

Sous-estimation de la taille tumorale par le bilan radiologique préopératoire N = 72 patients A. Khakhar et al. Transplantation Proceedings 2003 N = 479 patients Decaens T. et al. Liver Transplantation, 2006

Des résultats variables lorsque l’on greffe au-delà de Milan… John P. Duffy et al. Annals of Surgery 2007

Des résultats variables lorsque l’on greffe au-delà de Milan… John P. Duffy et al. Annals of Surgery 2007

Des résultats variables lorsque l’on greffe au-delà de Milan… Les études en faveur de l’extension sur des critères anatomopathologiques ne sont d’aucunes utilité en situation de sélection pregreffe ! John P. Duffy et al. Annals of Surgery 2007

EN CONCLUSION L’indication consensuelle en France en 2012 de TH pour CHC - strictement localisé au foie, - soit unique et mesurant moins de 5 cm de diamètre, - soit sous forme de 2 ou 3 nodules ne dépassant pas 3 cm de diamètre => CRITERES DE MILAN - en l’absence de thrombose vasculaire portale ou sus-hépatique, y compris segmentaire Sont une limite à l’extension de ces critères - L’âge des patients susceptible d’être greffer, et leur taux de survie moindre après TH au-delà de 60 ans - Une grande disparité des résultats de la littérature - La pénurie des greffons, l’allongement du temps de séjour sur liste d’attente et l’augmentation de la mortalité des patients sur liste, - « À ce prix seulement l’élargissement des indications pourra être discuté » Recommandations HAS 2005 3ème conférence ce consensus, Lyon, 2005

Traitement du carcinome hépatocellulaire : peut on greffer au delà des critères de Milan? NON