Première approche d’une évaluation médico-économique des effets de seuil et de taille minimale dans les établissements SSR Jeudi 20 février 2014

Préalables Analyse issue des Comptes Administratifs Retraités des établissements rhônalpins, portant sur l’exercice 2012 Quelques précautions de lecture : L’activité de SSR est fréquemment assurée dans un établissement qui assure également d’autres activités, de MCO et/ou de service médico-social L’activité de SSR est généralement moins intensive en équipements – renforce l’importance de la capacité à constituer une équipe soignante stable et pérenne En l’absence de tarification à l’activité, extrapolation du niveau d’efficience à partir de la situation budgétaire de l’établissement, même s’il dépend du niveau de dotation actuelle les établissements de plus faible taille concentrent le plus fort taux de non-réponses à la production des CAR. Un nombre important d’établissements ne fournit pas son CAR au niveau le plus détaillé, celui permettant de distinguer des coûts par spécialité de SSR. Afin de réunir l’ensemble des établissements, il faut donc travailler au niveau le plus agrégé. Les activités SSR dites « spécifiques » n’ont pas été incluses dans l’analyse. Pour les établissements multi-sites, le détail par site n’est pas disponible dans les CAR. Les établissements privés à but lucratif ne sont pas soumis à la production de CAR. Opportunité d’un groupe de travail permettant de fiabiliser et d’affiner les données contenues dans les CAR

Analyse des effectifs PM : effectif inférieur à 2 ETP médicaux dédiés dans la majorité des cas Personnels soignants : présence d’ETP de rééducation pour partie très faible (entre 0 et 1 ETP pour l’ensemble de l’activité SSR de l’établissement)

Effectifs rapportés à l’activité, exprimée sur la base d’une conversion en nombre de lits PNM : extrême volatilité des effectifs déclarés de personnel non médical soignant rapporté à l’activité, comprenant un nombre significatif de cas où l’effectif moyen pour 5 lits est inférieur à 3 ETP, quelle que soit la taille de l’établissement. PM : tendance non seulement à baisser en-deçà de 36 lits, mais également a devenir très erratique en-dessous de 30 lits. Reflète de la difficulté à constituer une équipe médicale stable et efficiente en-deçà d’une certaine taille critique

Analyse des coûts en HC rapport non linéaire entre taille et coût taille critique comprise entre 63 et 47 lits en matière de coûts cliniques entre 36 et 32 lits en matière de coûts support, avec cependant une certaine stabilité entre 47 et 15 lits

Focus sur les coûts indirects en HC l’essentiel des charges en SSR repose sur des coûts de logistique générale coûts des plateaux techniques sont généralement faibles, et deviennent négligeables dans les établissements de moins de 36 lits (le tiers des coûts des autres établissements) coûts de structure sont clairement corrélés avec la taille de la structure

Focus sur les coûts de logistique générale Les charges d’entretien/maintenance et les services hôteliers représentent 30 % des charges de logistique générale à eux seuls et sont assis sur les surfaces à gérer, à l’échelle de l’ensemble des activités de l’établissement coût du repas plus important dans les établissements ayant les plus grosses activités de SSR, alors que les repas représentent entre 5 et 10% du coût total Des surfaces nettement plus importantes dans les plus gros établissements si on le rapporte à l’activité assurée, de l’ordre de 80 % plus importante, qui explique les travaux supplémentaires d’entretien et donc le surcoût associé. les « petits » établissements sont ceux pour lesquels les coûts de LGG sont les mieux maîtrisés, ce qui aboutit à compenser leur surcoût sur le plan proprement clinique

Analyse des coûts en HTP Coût des activités cliniques clairement plus faible dans les services disposant du nombre de lits le plus élevé Baisse très significative de coût de l’HTP par rapport à l’HC On passe d’un coût clinique direct de l’ordre de 150 € à un coût inférieur à 100 €

Constats et perspectives Un seuil minimal, compris entre 60 et 30 lits, en-deçà duquel les coûts tendent à augmenter. Pour les services cliniques seuls, hors fonctions support, ce seuil est de l’ordre de 45 à 50 lits (hypothèse d’occupation à 90%).  Un plafond au-delà duquel les coûts au prorata de l’activité tendent à augmenter, de l’ordre de 60 lits. Cette augmentation est vraisemblablement liée à la lourdeur des prises en charge, mais peut également découler d’un manque d’optimisation des coûts. Analyse à affiner par spécialité afin de déterminer les surcoûts engendrés par des prises en charges plus lourdes, idéalement dans la perspective des RTC 2013 Retravailler les RTC afin de mieux retracer les coûts des fonctions médico-techniques spécifiques au SSR, liés à la rééducation en particulier, et fiabiliser les ETP soignants. Fiabilisation des journées également, voire analyse croisée avec les points IVA

Annexe – liste du détail maximal rendu possible par les CAR Une remontée d’information avec ce niveau de détail est déjà en place pour la quasi-totalité des établissements PSY de la région Rhône-Alpes SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections de l'appareil locomoteur SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections du système nerveux SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections cardio-vasculaires SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections respiratoires SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections des systèmes digestifs, métaboliques et endocriniens SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections onco-hématologiques SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections des brûlés SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections liées aux conduites addictives SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - Affections de la personne âgées polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps complet - SSR Polyvalent SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections de l'appareil locomoteur SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections du système nerveux SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections cardio-vasculaires SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections respiratoires SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections des systèmes digestifs, métaboliques et endocriniens SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections onco-hématologiques SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections des brûlés SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections liées aux conduites addictives SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - Affections de la personne âgées polypathologique, dépendante ou à risque de dépendance SSR-choix A: Adultes - Prise en charge à temps partiel - SSR Polyvalent SSR-choix A: Adultes - Activité externe SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections de l'appareil locomoteur SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections du système nerveux SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections cardio-vasculaires SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections respiratoires SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections des systèmes digestifs, métaboliques et endocriniens SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections onco-hématologiques SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections des brûlés SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - Affections liées aux conduites addictives SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps complet - SSR Polyvalent SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections de l'appareil locomoteur SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections du système nerveux SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections cardio-vasculaires SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections respiratoires SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections des systèmes digestifs, métaboliques et endocriniens SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections onco-hématologiques SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections des brûlés SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - Affections liées aux conduites addictives SSR-choix A: Enfants, ado. - Prise en charge à temps partiel - SSR Polyvalent SSR-choix A: Enfants, ado. - Activité externe Adultes Prise en charge à temps complet Prise en charge à temps partiel Activité externe Enfants / Adolescents Prise en charge à temps complet Prise en charge à temps partiel Activité externe Une ligne dédiée aux plateaux techniques de rééducation (outre activités spécifiques, cf. page suivante) SAMT : Réadaptation, réeduc. Fonc….et autres

Les CAR peuvent également permettre d’isoler certaines activités spécifiques Act-spé-SSR: Personnel dédié à la recherche clinique et fondamentale, sur budgets hospitaliers Act-spé-SSR: PHRC Act-spé-SSR: Mise en œuvre de la formation continue au handicap des professionnels de santé Act-spé-SSR: Télé-enseignement, télé-formation Act-spé-SSR: Ateliers d'appareillage et de confection Act-spé-SSR: Parc de matériel roulant Act-spé-SSR: Partenariat avec des centres de référence labellisés (maladies rares, SLA, mucoviscidose, troubles de l’apprentissage du langage) Act-spé-SSR: Médicaments sous ATU : ATU de cohorte Act-spé-SSR: Médicaments sous ATU : ATU nominatives Act-spé-SSR: B hors nomenclature pour les activités innovantes Act-spé-SSR: Dispositifs médicaux innovants Act-spé-SSR: Produits sanguins labiles Act-spé-SSR: Espace d'ergothérapie Act-spé-SSR: Informatique thérapeutique pour troubles du langage, systèmes de synthèse vocale,etc… Act-spé-SSR: Salles d'orthoptie Act-spé-SSR: Cuisine éducative Act-spé-SSR: Locaux de simulation de logement Act-spé-SSR: Appartements d'autonomie Act-spé-SSR: Appareils d'isocinétisme Act-spé-SSR: Laboratoire d'analyse du mouvement, de l'équilibre et de la marche Act-spé-SSR: Assistance robotisé à la marche (Lokomat…) Act-spé-SSR: Lokomat des membres supérieurs Act-spé-SSR: Stabilométrie Act-spé-SSR: Rachimétrie Act-spé-SSR: Système informatisé d'indentification de la typologie du rachis Act-spé-SSR: Electrostimulation fonctionnelle Act-spé-SSR: Plateau de psychomotricité Act-spé-SSR: Plateau de kinésithérapie Act-spé-SSR: Simulateur de conduite automobile Act-spé-SSR: Douche filiformes pour grands brûlés Act-spé-SSR: Chambre domotisée Act-spé-SSR: Salle multisensorielle Act-spé-SSR: Gymnase ( à différencier de la simple salle de gymnastique) Act-spé-SSR: Piscine et balnéothérapie (au moins 20 m2) Act-spé-SSR: Equipes mobiles de gériatrie Act-spé-SSR: Equipes mobiles de soins palliatifs Act-spé-SSR: Equipes mobiles de soins de suite et de réadaptation Act-spé-SSR: Consultation multidisciplinaire de bilan et de projet en réadaptation pour des patients externes Act-spé-SSR: Consultation médico-technique de prescription et/ou d’adaptation d’appareillage pour des patients externes Act-spé-SSR: Autres consultations pluridisciplinaires pour des patients externes Act-spé-SSR: Consultation d’évaluation gériatrique multi-disciplinaire Act-spé-SSR: Consultation pluridisciplinaire pour l’évaluation des troubles cognitifs et comportementaux Act-spé-SSR: Consultation mémoire pour des patients externes Act-spé-SSR: Structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur chronique rebelle et consultation anti-douleur Act-spé-SSR: Scolarisation des enfants Act-spé-SSR: Dispositifs de prise en charge psycho-socio-éducative en SSR pédiatrique Act-spé-SSR: Accueil des parents (« maison des parents ») pour les séjours prolongés d’enfants en SSR Act-spé-SSR: Unités d'Hospitalisation sécurisée interrégionale (UHSI) Act-spé-SSR: Séances collectives organisées dans le cadre d’un programme d’éducation thérapeutique pour des patients externes, lors d'une réhabilitation cardiologique, pneumologique (BPCO, asthme), neurologique, nutritionnelle, diabétologique ou dans le cadre d’une école du dos Act-spé-SSR: Actions d’adaptation des domiciles de patient en vue de favoriser les retours après la prise en charge Act-spé-SSR: Accompagnement à la réinsertion sociale et professionnelle Act-spé-SSR: Accompagnement et réinsertion de patients en situation de précarité Act-spé-SSR: Participation à des actions de formation et de coordination avec les structures médico-sociales Act-spé-SSR: Evaluation des patients pour les structures médico-sociales Act-spé-SSR: Participation ENCC "Act-spé-SSR: Mise à disposition d'agents auprès des services de l'Etat, chargés de la mise en œuvre de la politique hospitalière" Act-spé-SSR: Conférences Act-spé-SSR: Mises à disposition syndicales Act-spé-SSR: Actions de coopération internationale Act-spé-SSR: Activité de coordination territoriale