-L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment? Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral Bureau Régional AGADIR & RÉGION 19éme Journées Médicales Agadir 5 – 6 Novembre 2010. -L’électrophorèse des protéines -Les protéinuries Quand ? Comment? Quelle démarche? M.Adnaoui,H.Harmouche,Z.Mezalek Tazi,M.Maamar,A.Maaouni, M.Aouni Université Mohammed V Souissi Rabat

Réalisation Pratique Séparation sur gel d’agarose et de plus en plus par électrophorèse capillaire Les protéines sériques ( albumine et globulines): 5 ou 6 fractions Albumine 1,2,1,(2), Variations des taux : information sur les organes qui les synthétisent  hépatique: albumine , 1,2,1,(2)  par lympho B activés:

1 globulines: transferirine, hemopexine Nécessite le dosage de la protidémie: 65 à 80 gr dans le sérum et majoration de 3 g dans le plasma ( fibrinogène + protéines de la coagulation) 1 globulines: transferirine, hemopexine 2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément Fibrinogène

Modification de la fraction albumine Augmentation Déshydratation Diminution 􀂃 Grossesse (hémodilution) 􀂃 Malnutrition 􀂃 Insuffisances hépatiques (score Child-Pugh) 􀂃 Inflammations et infections chroniques 􀂃 Entéropathies 􀂃 Syndrome néphrotique 􀂃 Hémopathies (myélome)

Syndrome inflammatoire 6H 12H 1 Jour 2-3 jours 1 Semaine CRP + ++ +++ Oroso (1) Hapato. (2) fibrinogène

Variations de l’1 globuline Diminution Désordres hépatiques Déficit en 1 antitrypsine Augmentation Syndrome inflammatoire(orosomucoïde) grossesse

Variation des 2 globulines Augmentation Syndrome inflammatoire Syndrome néphrotique Diminution Insuffisances hépatiques Hémolyse (haptoglobine) Entéropathies malnutrition

1 globulines: transferirine, hemopexine Nécessite le dosage de la protidémie: 65 à 80 gr dans le sérum et majoration de 3 g dans le plasma ( fibrinogène + protéines de la coagulation) 1 globulines: transferirine, hemopexine 2 globulines: Fraction C3 et C4 du complément

Variation des  globulines Augmentation Carence martiale (transferrine) Hypothyroïdie Obstruction biliaire (CBP): défaut de catabolisme hépatique du C3 Pics IgA ou IgM très importants Diminution Insuffisance hépatique Entéropathies Syndrome néphrotique malnutrition

Variation des  globulines

Augmentation des  globulines Augmentation polyclonale ( en dôme) Infections bactériennes ou virales (VIH, hépatites) Syndrome inflammatoire Maladies auto-immunes: Gougerot-Söjgren+++ , LED Gammapathies polyclonales Type Gougerot- Sjöjgren

Pic anormal ≠ dysglobulinémie Problèmes techniques Pic anormal ≠ dysglobulinémie CRP >150 mg/L Hyperfibrinémie Hémolyse Fibrinogène

Fréquence des gammapathies monoclonales 1 % population générale < 0,5 % avant 50 ans

Mayo Clinic 13022 patients Hémopathies lymphoïdes Pathologies non lymphoïdes MGUS Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202

Patient asymptomatique POURSUITE DES EXPLORATIONS Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

Kyle RA et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of Undetermined Significance. NEJM. 2006,354:1362-9

Tous les 6 mois puis tous les ans Surveillance des MGUS Abstention thérapeutique Surveillance clinique et biologique régulière et prolongée Clinique État général Douleurs osseuses Syndrome tumoral Biologique Hémogramme Calcémie Créatininémie EPP Tous les 6 mois puis tous les ans

MGUS NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

POURSUITE DES EXPLORATIONS Ig G Ig A Ig M Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco -abdominal Myélogramme Dosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique

Gammapathies monoclonales associées à des affections malignes Myelome Plasmocytome solitaire Waldenström Autres syndromes lymphoprolifératifs malins LLC (IgM,CD5+) Lymphome malin non-Hodgkinien(IgM) Maladie des chaines lourdes (,,mu) Amylose AL

MGUS NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Interrogatoire, examen clinique Patient symptomatique Patient asymptomatique NFS,calcémie, créatininémie Dosage pondéral des Ig Anormal Normal Taux du composant monoclonal > 15 g/l < 15 g/l POURSUITE DES EXPLORATIONS MGUS

Nosologie des gammapathies monoclonales Gammapathie monoclonale de significationindéterminée MGUS Hémopathie maligne Pathologie non lymphoïde

POURSUITE DES EXPLORATIONS Ig G Ig A Ig M Biopsie ostéo-médullaire Scanner thoraco -abdominal Myélogramme Dosage β2-microglobuline Protéinurie de Bence-Jones Bilan radiologique osseux Étude cytogénétique Si Négatif Chercher pathologie non lymphoïde

Gammapathies monoclonales associées à des affections non lymphoïdes Maladies auto-immunes: SGS, PR,LED Infection Aiguës : Ig transitoire Chroniques Virus VIH+++ , EBV,CMV,VHB,VHC Bactéries: Salmonelles, leptospires Parasites: palu, toxo Immunodépression: post-transplantation, congénitale Cirrhoses, hépatopathies

Gammapathies monoclonales associées aux maladies inflammatoires Polyarthrite rhumatoïde 3,7 % Lupus 2,2 – 3,3 % Spondylarthrite ankylosante 1,3 % Horton, …

Gammapathies monoclonales associées à des affections non lymphoïdes POEMS: IgG ou IgA Hyperperméabilité capillaire: IgG Dermatoses neutrophiliques Xanthomatose Mucinose papuleuse Xanthogranulomatose nécrobiotique Syndrome de Schnitzler

88 % Rentabilité diagnostique en Médecine interne Rabat 1539 dossiers consécutifs en 2 ans - EPP demandée chez 1019 : 66 % des malades hospitalisés -637 EPP normales 62,5 % EPP pathologiques 37,5 % * Syndrome dénutrition avec hypoalbuminémie 82 / 382 21,5 % * Gammapathie polyclonale 264 / 382 36 % * Gammapathie monoclonale 34 / 382 9,5 % Myélome multiple 23 / 34 67 % Waldenström 3 / 34 9 % LNH 1 / 34 3 % Cancers 3 / 34 9 % Hypothyroïdie 2 / 34 6 % Polyglobulie de Vaquez 1 / 34 3 % TVP 1 / 34 3 % 88 %

MYELOME Ig M WALDENSTRÔM Déficit Immunitaire LYMPHOME

MGUS

Mayo Clinic 13022 patients Hémopathies lymphoïdes Pathologies non lymphoïdes MGUS Kyle RA, Rajkumar SV. Monoclonal gammopathies of undetermined significance. Hematol Oncol Clin North Am. 1999;13:1181-1202

Hypogammaglobulinémies

CAT devant hypogammaglobulinémie Vérifier absence de chaines légères monoclonales: Sang et urines++++

Free light chain (FLC) production by plasma cells Kappa Lambda When immunoglobulins are synthesised in plasma cells, more light chains than heavy chains are produced and free light chains are secreted into the plasma along with intact immunoglobulin. In a normal person approximately half a gram of free light chains are produced per day. Kappa free light chain is usually present as monomers while lambda is predominantly dimeric. If there is a polyclonal increase in the number of plasma cells (possibly due to an infection) or a monoclonal increase, due to a disease such as multiple myeloma, then the amount of free light chains in the plasma will increase.

Dosage des chaines légères sanguines Seuil de détection Electrophorèse: 500 mg/L I.E.:150 mg/L Free lite: 10 à 40 mg/L Intérêt: Amylose AL : 99% versus 80% Surveillance myélome MGUS

Dosage des chaines légères urinaires

Réabsorption Elimination Medullaire externe interne Corticale Glomérule Filtration des CLL Réabsorption 10 – 30 g/jour Tube proximal distal Elimination 5 – 10 mg/jour dans l’urine Dépôts de Chaînes légères Free light chains are small enough to be filtered through the glomerular pores and have a half-life in the serum of 2-6 hours. They do not simply pass into the urine however, because a specific function of the kidneys is to prevent the loss of small proteins such as light chains and the proximal tubules can reabsorb and catabolise 10-30g per day of these small proteins. If the proximal tubules are overwhelmed by large amounts of light chain or damaged in some other way, then light chains can pass through into the loop of Henle. In the thick ascending limb of the loop of Henle, Tamm-Horsfall protein is produced and this can combine with free light chains to produce insoluble casts which block the nephron. Renal failure is a frequent feature of multiple myeloma and cast nephropathy is the most common cause in these patients.

Visite pré-embauche, grossesse Diabète, Maladies système

Classification des protéinuries hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

Protéinurie de surcharge: Dysglobulinémies Prolifération monoclonale des lymphocytes B

Classification des protéinuries hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

Protéinurie d’hyperperméabilité sélective Syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes IgG Transferrine < 0,1 Index de séléctivité

Protéinurie d’hyperperméabilité non sélective Glomérulonéphrite extramembraneuse > 0,2 IgG Transferrine

Classification des protéinuries hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

Protéinuries Tubulaires -protéinurie de faible abondance < 1g / 24h - leucocyturie -traduisent une lésion du tubule proximal

Classification des protéinuries hémodynamiques de surcharge Protéinurie d’hyperperméabilité tubulaire

Protéinuries hémodynamiques Protéinuries de faible abondance et transitoire < 2g / 24h mécanismes possibles: -Augmentation de la fraction filtrée des protéines liée à une élévation des résistances (vasoconstriction) -Augmentation de la pression veineuse centrale Causes fréquentes: orthostatisme, insuffisance cardiaque, fièvre

Recherche et quantification de la protéinurie

PCR

Néphrologue Urologue Protéinurie 24 h Créatinine- Addis- ECBU- Echo Bandelettes Urinaire positive X 2 Protéinurie 24 h Créatinine- Addis- ECBU- Echo Protéinurie transitoire Protéinurie permanente Fièvres Effort Contexte évocateur Iatrogène Protéinurie fonctionnelle Grossesse Protéinurie < 2 g / 24 h Protéinurie > 2 g / 24 h Toxémie ? Rassurer Clairance Créatinine Normale Diabète Sédiment Non Glomérule HTA Petits reins Age < 30 ans Réduite GR urie GB urie Maladies rénales secondaires Oui Pr Orthostatique Surveillez 1 / an Néphropathie tubulaire Néphrologue Néphroangiosclérose Urologue

PU intermittentes Physiologiques Pathologiques Effort Fièvre PU orthostatique Pathologiques Infection urinaire Insuffisance ventriculaire droite Polyglobulie

Plus une protéinurie est dépisté précocement Le dépistage d’une protéinurie repose sur la bandelette urinaire et sa positivité : - Dispense de rechercher une microalbuminerie -Impose une quantification de la protéinurie des 24 h (macroalbuminurie) Commencer par éliminer son caractère transitoire(fièvre,orthostatisme), évaluer la fonction rénale et la morphologie rénale rechercher des anomalies du sédiment urinaire Une microalbiminurie (diabète, HTA) traduit une atteinte microvasculaire a une valeur PC Cardio-vascualire Une protéinurie < 2 g / 24 h témoigne d’une atteinte rénale non néphrotique Tubulo-interstitielle Néphro-angio-sclérose Glomérulaire Une protéinurie > 3 g / 24 h témoigne d’une atteinte rénale néphrotique constitue un facteur péjoratif pour l’évolution vers l’IRC Plus une protéinurie est dépisté précocement Mieux la thérapeutique sera adaptée Meilleur sera le pronostic rénal