2 dyspnée aigue Asthme Œdème Pneumonie Pleuresie BPCO Embolie Pneumothorax Obstruction trachéo bronchique tamponade

Oedeme aigu du poumon (s;alv décrit comme étant en ailes de papillon)

Cas 56 (a,b) - Sur ce dossier, vous devez étudier particulièrement la silhouette cardiaque et la vascularisation pulmonaire. -Pouvez-vous relier les anomalies des deux sur le plan physio-pathologique et proposer un diagnostic ? - Sur le cliché de profil, on voit trois images linéaires, très bien définies, comme dessinées au crayon ? Pouvez-vous identifier ces structures et dire pourquoi elles sont aussi bien visibles chez cette patiente ? Peut on les décrire comme des lignes ou comme des bords? Réponse  - Ce qui doit vous frapper tout d’abord ici, c’est le volume du cœur. Il existe manifestement une cardiomégalie. Le bord gauche du cœur est un peu flou, il se devine à peine mais ceci peut-être physiologique chez des gens un peu gras où la graisse péricardique n’offre pas une tangente bien nette aux rayons X. De toute façon graisse ou pas graisse, le cœur est élargi. Par ailleurs, il existe une diminution de la transparence des deux champs pulmonaires surtout au niveau des bases mais nous remarquons que cette femme est assez corpulente. Une partie de cette diminution peut donc être liée à l’épaisseur des parties molles mais certainement pas tout. Si on regarde dans la région moyenne et à la périphérie, on voit qu’il existe une multitude d’opacités linéaires (dites images linéaires interstitielles). Ces opacités peuvent dans bien des cas être suivies jusqu’à la périphérie. Celles qui sont visibles le sont parce qu’elles offrent une tangence nette aux rayons X. Elles correspondent à l’épaississement des septa inter-lobulaires et cet épaississement contribue également à la diminution diffuse de la transparence des deux champs pulmonaires. - De plus, chez cette patiente, on constatera que les vaisseaux sont dilatés, aussi bien les vaisseaux pulmonaires centraux que les vaisseaux pulmonaires visibles partout dans les champs pulmonaires qui ont un calibre plus important que nature. Cette personne présente donc à la fois une cardiomégalie, une hyper vascularisation pulmonaire et des opacités linéaires d’origine interstitielle. C’est un aspect assez typique de poumon cardiaque et le syndrome interstitiel et l’hyper vascularisation sont dus à l’hyper pression qui règne dans les cavités cardiaques gauches et qui se répercutent sur les veines pulmonaires. - Sur le profil, nous voyons une fois de plus que les scissures sont très bien visibles. Elles peuvent l’être naturellement comme elles peuvent l’être lorsqu’il existe un peu de liquide à leur niveau ce qui est probablement le cas chez ce patient.

Cas 42 Renseignements cliniques Cette patiente a fait un rhumatisme articulaire aigu dans son enfance. Actuellement, elle est dyspnéique. 1 agrandissement Résultat - La silhouette cardiaque est augmentée de volume et surtout, il existe à droite un double contour, aspect caractéristique d’une hypertrophie de l’oreillette gauche. Par ailleurs, la transparence pulmonaire est diminuée au niveau des deux bases où l’on constate l’existence d’une multitude de petites images linéaires horizontales dans les deux culs de sacs. - Au niveau de la partie moyenne et supérieure des champs pulmonaires, la vascularisation est augmentée. Il s’agit d’un oedème interstitiel créé par une hyper pression veineuse d’origine cardiaque. Cette malade a un rétrécissement mitral. L’ hypertrophie de l’oreillette gauche est tout à fait caractéristique ici. L’augmentation de la pression veineuse dans les veines pulmonaires entraîne une extravasation des liquides dans les septa interstitiels et est à l’origine de ces images linéaires des bases, qui sont appelées lignes de Kerley. L’hyper vascularisation pulmonaire est également un signe du retentissement que peut avoir la surcharge cardiaque sur le poumon.

Epanchement pleural important a droite en haut, refoulant un peu le mediastin Atelectasie droite en bas avec attraction du mediastin

Syndrome alveolaire.: comblement de plusieurs alvéoles par du liquide (de l’eau du pus du sang.) Ce sont des opacités homogènes ou heterogenes, systematisées ou non, à limites floues sauf qd rencontre une limite nette comme une scissure) Pouvant contenir un bronchogramme aérique évoluant rapidement. Etiologie: pneumopathies+++ oedeme (tous), infarctus pulm. Ici: pneumonie franche lobaire aigue

Opacité au dessus de la petite scissure débordant sur le segment posterieur Quelle est la coupole gauche. Que represente l’opacité retrocardique R:(confluence des veines)

Bronchogramme aerique (s.alvéolaire)

S alv

Patient de 50 ans, fébrile. Faites la spirale puis regardez les agrandissements puis le profil (six vues en tout) avant de lire la réponse: R/ Le cliché n’est pas vraiment de face mais reste interprétable Voir: l’Opacité de la base droite Décrire: hétérogène a bords flous. Ceci correspond a la définition de l’atteinte alvéolaire. Elle efface le bord droit du cœur ce qui signifie qu’elle est à son contact, donc antérieure, dans le lobe moyen. Interpréter: Dans ce contexte, l’hypothèse la plus probable est une pneumopathie. Compte tenu de l’age un contrôle de la disparition complète du foyer apres traitement et indispensable. Par ailleurs Ce thorax est bréviligne avec une coupole diaphragmatique droite un peu surélevée ce qui n’est pas forcément pathologique car le foie sous la coupole pousse parfois un peu la coupole vers le haut. Sur la coupole droite se projette un petit point de densité métallique qui est sur le trajet d’un cathéter central dont on peut suivre la pointe jusqu’au niveau de la veine cave supérieure très près de son abouchement dans l’oreillette droite. Il y a une electrode sur la base gauche et le bord interne de l’omoplate se superpose au poumon

Cas 43 Femme de 45 ans, d’origine tchechène , en mauvais état général, présentant des sueurs nocturnes. Réponse - Il existe une diminution diffuse de la transparence des deux champs pulmonaires. Si l’on regarde la radiographie de près, on se rend compte que cette diminution de la transparence provient de la sommation d’une multitude d’images micro-nodulaires, ou miliaire (miliaire vient du grain de mil, c’est-à-dire un tout petit grain qui mesure aux environs d’1 mm ; ici, c’est la superposition d’innombrables micro-nodules de taille millimétrique qui est responsable de cet aspect miliaire). Il existe différentes étiologies des miliaires ; ici, il s’agit d’une miliaire tuberculeuse

Il s’agit d’un homme de 45 ans, qui présente des épisodes de surinfection pulmonaire assez régulièrement l’hiver. Là, il a un point de côté douloureux à la base droite sans fièvre. Son médecin suspecte une embolie pulmonaire. Qu’en pensez-vous ? (2 agrandissements et un scanner) R/ opacité pulmonaire floue périphérique à la base droite opacité triangulaire latérorachidienne gauche ( dilatations des bronches dans un lobe inférieur gauche rétractile localisées le long de l’aorte, voir le scanner).

- Il existe à la base droite une opacité arrondie, relativement floue, mal limitée ; d’autre part, on note à la limite de la visibilité une opacité rétro-cardiaque gauche le long du rachis(suivant).

Un scanner thoracique demandé pour tenter de résoudre ces deux problèmes, retrouve aussi bien l’opacité pulmonaire floue périphérique à la base droite et les dilatations des bronches localisées le long de l’aorte à gauche. Cependant, le diagnostic d’embolie pulmonaire n’est pas confirmé et le diagnostic s’oriente vers la possibilité d’un cancer du poumon car il s’agit d’une opacité arrondie avec des spicules periphériques. - Cependant, le médecin décide de faire d’abord un traitement d’épreuve aux antibiotiques, en tenant compte du contexte d’infection pulmonaire chronique. Il avait raison car au bout de trois semaines, l’opacité de la base droite avait totalement disparu. Un scanner de contrôle, nécessaire dans ce cas pour affirmer la disparition totale de la lésion, a permis de montrer la restitution complète du parenchyme pulmonaire à droite. L’atélectasie de la base gauche ne bouge pas et le patient continuera a tousser et à cracher de façon chronique.

Jeune homme de 25 ans, présentant depuis 3 jours une fièvre très élevée et ayant eu le matin même des crachats purulents abondants. 2 agrandissements Réponse - La paroi thoracique est normale, la silhouette cardio-médiastinale également ; les vaisseaux pulmonaires sont bien visibles partout et ne présentent pas d’anomalie. A la base droite, il existe une opacité arrondie à limites un peu floues et qui est assez particulière parce qu’elle présente en son sein une image aérique avec un niveau liquide qui n’est pas strictement horizontale. Cette image est assez caractéristique d’un abcès du poumon, surtout compte-tenu du contexte clinique. - Connaissez-vous d’autres étiologies des images cavitaires intra-pulmonaires ? - Savez-vous que si des limites intérieures de la cavité sont nettes et franches, c’est plutôt en faveur d’un abcès. Si ces limites internes sont anfractueuses, c’est plutôt en faveur d’une néoplasie nécrosée. - Suivant le contexte, les trois étiologies les plus fréquentes des images cavitaires dans le poumon sont l’abcès, la tuberculose et le cancer.

Déjà vu

Ce bébé a présenté une crise d’étouffement subit Ce bébé a présenté une crise d’étouffement subit. Pourtant cette radio semble normale. Que suspectez vous et que faites vous R Vous pensez a un corps etranger type cacahuete et vous demandez une radio en expiration qui vous montre l’air piègé dans le poumon droit

ce

Cas 53 : - Cet enfant arrive aux urgences très essoufflé, ses parents décrivent un épisode de détresse respiratoire aiguë 1 heure auparavant, actuellement l’enfant respire pratiquement normalement. Cliniquement vous suspectez fortement l’inhalation d’un corps étranger. - Voyez-vous le corps étranger sur la radiographie ? - Pouvez-vous dire dans quelle bronche souche le corps étranger (assez souvent une cacahuète) est resté bloqué ? Réponse  - Enfant de 3 ans. - La silhouette cardio-médiastinale est déplacée vers la droite. Le champ pulmonaire gauche apparaît plus transparent que le droit. Il est surtout distendu et on peut suivre la limite interne du poumon gauche dépassant très largement la ligne médiane vers la droite. - Bref, il s’agit d’une distension importante du poumon gauche. Naturellement, on pourrait également discuter une lésion rétractile du poumon droit. Une bonne manière de faire la différence serait de faire un cliché en expiration. S’il s’agit d’un emphysème obstructif du poumon gauche, le poumon restera distendu en expiration, c’est ce qui était le cas ici parce que cet emphysème obstructif était lié à un corps étranger (une cacahuète bloquée dans bronche souche gauche et qui permettait à l’air de rentrer mais pas de sortir.

Cas 52 Patient aux antécédents chargés Réponse  - Nous allons essayer de faire la spirale. La première chose qu’on voit qu’il existe une espèce de chaînette à la partie supérieure du cliché. Manifestement on a demandé à ce patient de mettre sa médaille dans la bouche pour faire la radiographie. Si on suit ensuite toutes les parties externes, on constate que cette personne est assez maigre. En ce qui concerne le gril costal et la paroi costale, on est frappé aux deux sommets par un épaississement pleural ou extra pleural très important puisque l’air du sommet des poumons n’arrive que jusqu’au niveau des clavicules. Toute la région au dessus des clavicules est « comblée » par des opacités. Si on suit le gril costal à gauche, on notera toute une série de petites déformations costales qui correspondent à 5 ou 6 fractures de côtes anciennes. Ensuite on constate que les deux culs de sac costo-diaphragmatiques sont émoussés, ce qui témoigne également d’une affection pleurale ancienne. Les coupoles diaphragmatiques ne sont pas convexes, elles sont aplaties. - Si on en vient maintenant aux champs pulmonaires proprement dits, on constate que leur transparence est à peu près normale sauf pour la partie supérieure et que si la limite supérieure du champ pulmonaire gauche est relativement nette, par contre à droite, il s’agit d’opacités beaucoup plus hétérogènes. - On voit mal le bouton aortique, le cœur est petit, c’est une microcardie. Enfin, dernière découverte, on finit la spire en regardant la trachée et on se rend compte que cette trachée est déviée très fortement sur la droite dans sa région sus-claviculaire. « en baïonnette », - La caréna est haute dans le médiastin et si on cherche les artères pulmonaires elles sont toutes les deux ascensionnées. La gauche est un peu plus basse que la droite (elle est donc moins ascensionnée). - Avec tous ces éléments on peut reconstruire l’histoire du patient. Il a vraisemblablement fait il y a 30 ou 40 ans, une tuberculose pulmonaire bi-apicale qui a guéri en rétractant complètement les deux lobes supérieurs. Il existe une atélectasie séquellaire des deux sommets C’est cette atélectasie qui est responsable de la déviation de la trachée et de l’ascension des hiles.. Ce qui est important chez ces sujets c’est de toujours les prévenir de venir avec une radiographie pulmonaire ancienne de façon à pouvoir contrôler qu’il n’y a pas d’évolutivité de ces lésions. En effet on sait que ces anciennes lésions tuberculeuses guéries peuvent récidiver et font le lit de surinfections diverses et du cancer.

Cas 60 (a,b,c) Fumeuse présentant une toux chronique. Face profil scanner Réponse  - Il existe sur les clichés de thorax de face, des images bulleuses hyper-claires aux deux bases, finement cerclées. Sur le profil, ces images bulleuses se retrouvent juste derrière le cœur, ce que confirme le scanner qui montre de nombreuses bulles d’emphysème typique, non seulement dans la région rétro-cardiaque droite et gauche, mais aussi, des bulles plus petites en avant bordant le cœur.