La prise en charge des femmes enceintes en situation de précarité sur la métropole Intervention Réseau OMBREL Mardi 8 octobre 2013 Marina LAZZARI – coordinatrice du réseau Santé Solidarité Lille Métropole

Plan Qui sont les personnes en situation de précarité ? De quoi souffrent-elles ? Comment s’organise le RSSLM ? Focus sur l’organisation du suivi obstétrical des femmes en situation de précarité

La Précarité Définition du père Joseph Wresinski, fondateur d’ATD-Quart Monde, reprise par les Nations Unies (1987): « La précarité est l'absence d'une ou plusieurs des sécurités permettant aux personnes et aux familles d'assumer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux. L'insécurité qui en résulte peut être plus ou moins étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté quand elle affecte plusieurs domaines de l'existence qu'elle tend à se prolonger dans le temps et devient persistante, qu'elle compromet gravement les chances de reconquérir ses droits et de ré-assumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible. »

De qui parle-t-on? Une population très hétérogène Approche sociologique: représentations, normes et croyances Des besoins à satisfaire avant de se préoccuper de sa santé En moyenne, ce sont 4 000 nouveaux patients, 10 000 cs médicales, 4 000 soins infirmiers par an.

Qui sont les personnes en situation de précarité? Une population très hétérogène Les Hommes à la rue Un très grand nombre sont issus de milieux défavorisés (50% au moins), et ont vécu séparations, placements, maltraitances, deuils…ce qui induit de nombreux troubles de l’adaptation, des troubles anxio-dépressifs. 2. Les jeunes Population d’autant plus précaire qu’ils n’ont pas de revenus. Une partie importante vient de milieux socioprofessionnels très perturbés (abandon, placements, alcoolisme parental, recompositions familiales complexes et difficiles…). Ils sont facilement rejetés à cause de leur image de « toxico » ou de « violents » qui leur colle à la peau Et la délivrance de médicaments 5

3. Les femmes 4. Les étrangers Moins nombreuses mais avec une nette tendance à l’augmentation. Plus vulnérables, et donc un peu mieux hébergées (?). Difficulté de vivre sa féminité à la rue. Elles sont une « proie » facile. 4. Les étrangers Ils viennent de régions dont ils ont du fuir et souffrent souvent de réels traumatismes psychiques et/ou de séquelles de tortures. Ils viennent aussi tenter leur chance dans un pays qui garde une image d’ « Eldorado ». Ils sont en général plus structurés et réactifs que les Français. 5. Une partie des plus démunis échappent au Réseau. On les appelle les « invisibles »

De quoi souffrent les personnes démunies? Le besoin d’écoute est considérable : écoute bénévole mais écoute spécialisée aussi Psychiatrie : un problème croissant 10% de personnes psychotiques, 15 à 20% de personnalités pathologiques : ces personnes sont à la rue, ce qui complique gravement leur prise en charge  Dermatologie : une constante Traumatologie: Fractures, entorses, luxations: la vie à la rue est violente (agressions, bagarres, chutes, accidents) Pneumologie: Recrudescence de la tuberculose pulmonaire Détériorations mentales acquises : Séquelles d’A.V.C., Korsakoff, Alzheimer, Carence en vitamine B, Démences alcooliques, Détériorations vasculaires cérébrales Et la délivrance de médicaments

Historique Problématiques de santé pour lesquelles « il n’existe pas de solution » Mobilisation des 9 membres fondateurs consistant à créer un réseau de santé pour améliorer la prise en charge des situations difficiles.

Valeurs et missions fondatrices Santé Favoriser l’accès aux soins et aux droits Assurer la continuité des soins Garantir et améliorer une prise en charge adaptée et un accompagnement global et cohérent Solidarité Refuser que la précarité soit un facteur excluant de notre système de santé Délivrer des soins sans discrimination Placer la personne au cœur des préoccupations de soins

Le RSSLM Depuis 2005, 9 membres fondateurs s’organisent autour de la prise en charge médico-psycho- sociale des plus démunis: 1- Faciliter l’accès aux soins et aux droits des personnes en situation de précarité 2- Assurer la continuité des soins 3- Garantir la qualité des soins 4- Effectuer une mission de veille sanitaire et sociale

Objectif 1: accès aux soins et aux droits Dispositifs de soins, d’accueil et d’hébergement d’urgence Coordination mobile d’accueil et d’orientation (CMAO) Médecins Solidarité Lille (MSL) Association Baptiste pour l’Entraide et la Jeunesse (A.B.E.J.) Diogène Conventions avec les établissements hospitaliers Groupe Hospitalier de l’Institut Catholique de Lille (GHICL) Centre Hospitalier Régional et Universitaire de Lille (CHRU de Lille) Établissement Public de Santé Mentale de l’Agglomération Lilloise (EPSM-AL) L’étendue du partenariat pour un suivi cohérent Médecine libérale : Union Régionale des Professionnels de santé libéraux (URPS). Collectivité locale : Ville de Lille

Objectif 2 : la continuité des soins Le dispositif des LHSS, LAM Les intervisions La mise en place d’outils Contact permanent entre les membres

2-1 Les Lits Halte Soins Santé (LHSS) et Lits d’accueil médicalisés (LAM) Le dispositif des lits halte soins santé améliorent la prise en compte des problèmes de santé des personnes sans domicile fixe accueillies ou non en centre d'hébergement d'urgence. Ils assurent provisoirement des soins légers à des personnes sans domicile, avec ou sans couverture sociale. Dans le parcours du patient, ces dispositifs interviennent après une sortie d’hospitalisation ou sur préconisation d’un médecin généraliste. LAM Toute personne majeure (hommes et femmes), sans domicile fixe, quelle que soit sa situation administrative, atteinte de pathologies chroniques de pronostic plus ou moins sombre, nécessitant une prise en charge médicale et sociale adaptée sans limitation de durée. Le réseau santé solidarité Lille métropole coordonne ces dispositifs. L’association Médecins Solidarité Lille assure cette mission. Et la délivrance de médicaments

2-2 Les Intervisions L’objectif est bien de décloisonner les logiques sanitaires, sociales et la médecine ambulatoire, les partenaires du réseau tissent des liens réguliers afin d’analyser les difficultés rencontrées dans leur pratiques et d’en tirer les enseignements pour améliorer les prises en charges des publics de la grande exclusion et de la précarité. C’est un espace de parole, de concertation et de co-décisions qui réunit des partenaires du sanitaire et du médico-social autour d’une même situation. Elle permet ainsi une prise en charge collective et évite les ruptures dans le suivi des personnes. En 2012, les 10 Intervisions précarité ont réunis 251 professionnels et permis de travailler autour de 41 patients 13 femmes/ 27 hommes / 1 enfant Moyenne d’âge 41 ans

Objectif 3 : la qualité des soins Les formations flash Toutes les 6 semaines, avec un intervenant local sur des thématiques repérées par les professionnels du Réseau En 2012, « alcool et précarité », « la thérapie brève », « la MDPH », « le suivi intensif d’un chez soi d’abord », « gale et poux de corps… » Le DU « santé précarité » En partenariat avec MDM, la faculté de Médecine / le CH de Tourcoing 7ème session, en moyenne 20 inscrits venant du secteur sanitaire, social et médico-social. 8 modules de 2 jours sur des thématiques santé précarité Elaborer une culture commune

Objectif 4 : Veille sanitaire et sociale Fonctionnement du Réseau Un comité de pilotage qui se réunit tous les mois Des comités techniques: pandémie grippale, DSP, gestion des médicaments dans les CHRS… Une assemblée générale annuelle Rapport d’activité Remis annuellement faisant état de données épidémiologiques sur la santé des personnes en situation de précarité, les freins à l’accès aux soins, le défaut de structures de prise en charge… Interventions : Rôle d’expert sur la Métropole Lilloise participant à des réflexions sur l’articulation du sanitaire et du social, le rôle des Réseaux de santé…

Focus sur l’organisation du suivi obstétrical des femmes en situation de précarité Dès 2007, arrivée de familles : groupe de travail AREAS, PMI, MSL et CMAO… Consultation dédiée mais stoppé par défaut de fréquentation en 2008 En 2009, 111 femmes enceintes sont prises en charge. <6 mois = PMI ; > 6 mois, cs dédiées à JDF En 2010, les cs s’interrompent et s’organisent un partenariat avec la maternité de St Vincent. 1 cs dédiée par semaine pour les femmes enceintes >6 mois Il s’agit d’organiser un suivi avant le stade de l’urgence.

Merci de votre attention www.sante-solidarite.org Le Réseau en images: http://youtu.be/rVSR47VOMmE

Les Femmes enceintes à la rue… Franck Verbruggen, infirmier détaché du CHRU à la CMAO.

La CMAO 115 numéro d’appel d’urgence sociale Le travail de rue, maraudes Le SIAO, orientations hébergements

Le travail de l’infirmier Évaluer l’état de santé de la personne à la rue La mettre en confiance afin de l’amener aux soins Organiser son suivi santé

Les femmes enceintes à la rue (1) Actuellement, la CMAO recense 18 femmes. Origine: Afrique sub-sahariennes (Guinée, Cameroun, RDC..) Europe de l’est Quelques femmes françaises Situation matrimoniale : Souvent isolées Parfois avec d’autres enfants en bas âge Parfois en couple ou en famille

Les femmes enceintes à la rue (2) Date du terme et suivi de grossesse: L’annonce est faite au 115 lors de la demande d’hébergement Le plus souvent, annonce au 1er trimestre Pour certaines, annonce à +6 mois voir 8 mois Elles n’ont aucun suivi Modalités de prise en charge CMAO : Inscription liste SIAO Attribution d’un hébergement en fonction des dispo souvent AU uniquement de nuit) Domiciliation Aide à la couverture sociale, suivi des démarches Inscription à l’UTPAS (demande AMASE, Foyer maternel) Orientation vers une première consultation en PMI, à MSL ou aux Urgences Démarches de régularisation en préfecture

Cas cliniques Cécilia, 18 ans, héroïnomane, vivant sous tente, 5 mois de grossesse sans suivi. La prise en charge est difficile car forte mobilité. Aurait arrêté les produits, s’est séparée du futur père. Fragilité et isolement induisant un risque de reprise. Jessica, 30 ans à la rue ou chez des tiers, 6 mois de grossesse, souvent alcoolisée, ne s’est jamais rendu à ses rdv malgré l’accompagnement des équipes. Mme dit être en train de faire une fausse couche (perdrait un liquide inconnue). Deux enfants ont fait l’objet d’un placement. Animata, 19 ans, de Guinée Conakry, arrivée à 7 mois de grossesse gémellaire. Importante barrière de la langue aggravée par une surdité, présenterait un SSPT.